Medicare Advantage
La inspectoría federal halló que las tres organizaciones de Medicare Advantage más grandes negaron hospitalizaciones de rehabilitación con las tasas más altas
Un informe del inspector general de junio de 2026 reveló que esas organizaciones usaron contratistas externos para denegar solicitudes, y que muchas de esas decisiones fueron luego revertidas por el propio plan al apelar.
Por el equipo editorial de Goodsurance22 de septiembre de 2026
Un informe de datos del inspector general del Departamento de Salud y Servicios Humanos publicado en junio de 2026 encontró que, entre 19 organizaciones de Medicare Advantage analizadas, las tres más grandes por número de afiliados negaron solicitudes de autorización previa para atención en hospitales de cuidados intensivos prolongados y centros de rehabilitación hospitalaria a tasas más altas que la mayoría de sus pares durante junio de 2024.
La Oficina del Inspector General analizó datos de autorización previa para estos dos entornos de atención posaguda. Cuando los afiliados apelaron las denegaciones, las organizaciones de Medicare Advantage revirtieron en conjunto el 36 por ciento de las negativas para hospitales de cuidados intensivos prolongados y el 43 por ciento de las de rehabilitación hospitalaria. La variación entre organizaciones fue amplia: las tasas de reversión en rehabilitación hospitalaria oscilaron entre el 14 y el 86 por ciento según el plan.
Las tres organizaciones de Medicare Advantage más grandes negaron hospitalizaciones de rehabilitación con las tasas más altas, y muchas decisiones se revirtieron en apelación.
El informe también encontró que en algunos casos las altas tasas de denegación eran impulsadas por empresas contratistas que los planes habían contratado para revisar solicitudes en su nombre. Muchas de esas negativas luego fueron revertidas por el propio plan al apelar, lo que la inspectoría identificó como una señal de preocupación sobre la supervisión de esos contratistas.
La inspectoría recomendó que los CMS recopilen datos de autorización previa a nivel de solicitud individual que incluyan tipo de servicio e información sobre contratistas, y que evalúen la amplia variación en las tasas de denegación y reversión para tomar las medidas correspondientes.
Los hospitales de cuidados intensivos prolongados y los centros de rehabilitación hospitalaria atienden a pacientes de Medicare que se recuperan de enfermedades graves o lesiones, como accidentes cerebrovasculares, cirugías mayores y traumatismos. Si su plan niega una estadía, usted puede apelar. Puede pedir una apelación rápida si esperar podría dañar su salud.
En palabras sencillas
Un organismo federal revisó cuántas veces los grandes planes de Medicare Advantage decían no a pacientes que necesitaban hospitales especiales o centros de rehabilitación. Los tres planes más grandes rechazaban más solicitudes que casi todos los demás. Cuando los pacientes apelaron, los planes revirtieron muchas de esas decisiones. Algunas de las negativas las tomaron empresas externas que trabajaban para los planes. El gobierno quiere que Medicare recopile mejores datos sobre esto para entender por qué los números varían tanto de un plan a otro.
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Fuente: OIG
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