Medicare Advantage
Auditores federales hallaron que Medicare pudo haber pagado de más 462 millones de dólares a planes de Medicare Advantage por diagnósticos de derrame sin respaldo hospitalario
Una auditoría de la OIG sobre reclamaciones de 2021 encontró que los códigos de diagnóstico de derrame cerebral agudo presentes en registros de consultorios de una muestra de afiliados de Medicare Advantage no contaban con ningún registro hospitalario correspondiente, un patrón que los auditores señalan como generador de pagos excesivos.
Por el equipo editorial de Goodsurance3 de septiembre de 2026
La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos publicó en mayo de 2026 un informe que encontró que Medicare podría haber realizado aproximadamente 462 millones de dólares en pagos en exceso a organizaciones de Medicare Advantage por el año de pago 2021, a causa de códigos de diagnóstico de derrame cerebral agudo que no contaban con respaldo en registros hospitalarios.
La auditoría examinó una muestra aleatoria estratificada de 97 afiliados de Medicare Advantage cuyos planes presentaron códigos de derrame cerebral agudo en 2020. En todos los casos revisados, el diagnóstico aparecía en un registro de consultorio médico, pero no se encontró ningún diagnóstico de derrame agudo en registros hospitalarios del mismo año. La OIG concluyó que la ausencia de un registro hospitalario sugiere que el evento agudo puede no haber ocurrido durante el año en que se presentó el código.
La OIG halló que Medicare Advantage pudo haber recibido 462 millones de dólares en pagos excesivos por diagnósticos de derrame cerebral sin respaldo en registros hospitalarios.
Esta discrepancia tiene consecuencias en los pagos porque Medicare abona a los planes de Medicare Advantage un monto mensual que aumenta cuando se reportan ciertos diagnósticos graves para un afiliado, elevando su puntuación de riesgo. El derrame cerebral agudo es un diagnóstico de alta gravedad que incrementa significativamente esa puntuación. La OIG estimó que los pagos en exceso derivados de este patrón específico de codificación alcanzaron los 462 millones de dólares en todos los planes de Medicare Advantage del país solo en 2021.
La OIG recomendó que CMS desarrolle un proceso para identificar y recuperar los pagos en exceso vinculados a este patrón, y que establezca controles administrativos para detectar casos futuros en que un código de derrame agudo aparezca en una reclamación de consultorio sin un código hospitalario correspondiente para el mismo afiliado y año. CMS aceptó las recomendaciones.
En palabras sencillas
Medicare le paga más dinero cada mes a los planes privados de Medicare Advantage cuando sus afiliados tienen problemas de salud más serios. Los planes deben informarle a Medicare qué enfermedades tiene cada persona. Los auditores encontraron que algunos planes reportaron que un afiliado había tenido un derrame cerebral, pero no existía ningún registro hospitalario que lo confirmara. Cuando eso ocurre, el plan recibe más dinero del que debería. Los auditores revisaron una muestra de casos y encontraron el mismo problema en todos. Calcularon que esto pudo haber costado a Medicare 462 millones de dólares solo en un año. El gobierno recomendó que Medicare encuentre y recupere esos pagos en exceso.
Entienda lo básico primero
Fuente: OIG
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