Medicare Advantage
El GAO reporta pagos indebidos de 23.7 mil millones de dolares en Medicare Advantage y pide controles antifraude mas solidos
La Oficina de Responsabilidad Gubernamental encontro que los pagos indebidos en Medicare Advantage alcanzaron un estimado de 23.7 mil millones de dolares en el ano fiscal 2025, lo que representa alrededor del 6.1 por ciento de los gastos del programa, mientras que los CMS aun no ha completado una evaluacion integral de riesgo de fraude.
Por el equipo editorial de Goodsurance18 de octubre de 2026
Los pagos indebidos en Medicare Advantage alcanzaron un estimado de 23.7 mil millones de dolares en el ano fiscal 2025, aproximadamente el 6.1 por ciento del total de gastos del programa, segun un informe de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental de Estados Unidos (GAO, por sus siglas en ingles) publicado en julio de 2026. La cifra es una estimacion producida por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) e incluye pagos en exceso, pagos sin documentacion de respaldo adecuada y pagos que no cumplieron plenamente con las reglas de Medicare. No es una determinacion de que toda esa suma fue resultado de fraude.
El GAO examino los controles de integridad del programa tanto para el programa de Atencion Comunitaria del Departamento de Asuntos de Veteranos como para Medicare Advantage. Para el programa de Medicare Advantage, el GAO encontro que los CMS ha clasificado tres categorias de causas raiz para los pagos indebidos: discrepancias en registros medicos, errores administrativos o de proceso, y documentacion insuficiente. Sin embargo, el informe concluyo que los planes de accion correctiva de los CMS no son lo suficientemente detallados y no incluyen hitos significativos para dar seguimiento al avance. Entre los anos fiscales 2020 y 2025, la tasa de pagos indebidos de los CMS para Medicare Advantage oscilo entre el 5.42 y el 10.28 por ciento, y el GAO senalo que no ha disminuido durante ese periodo.
El GAO encontro un estimado de 23.7 mil millones de dolares en errores de pago en Medicare Advantage en 2025. El organismo de supervision advierte que los CMS aun necesita un plan integral de prevencion de fraude.
De manera mas amplia, el GAO determino que los CMS no ha desarrollado una evaluacion integral de riesgo de fraude para el programa de Medicare Advantage, un paso requerido bajo la Ley de Prevencion de Fraude de Programas de 2016. El GAO recomendo que los CMS completara dicha evaluacion y fortaleciera su planificacion de acciones correctivas. Los CMS estuvo de acuerdo con ciertas recomendaciones y en desacuerdo con otras.
El informe se publico tres meses antes del actual periodo de inscripcion abierta de Medicare para los planes de 2027, que esta en curso hasta el 7 de diciembre. El administrador de los CMS, Mehmet Oz, ha descrito por separado la supervision de Medicare Advantage como una prioridad principal de la agencia.
En palabras sencillas
Medicare Advantage es la version de Medicare administrada por companias de seguros privadas. En 2025, el gobierno determino que unos 23.7 mil millones de dolares en pagos de Medicare Advantage no siguieron todas las reglas. Eso equivale a alrededor de 6 centavos de cada dolar que gasto el programa. Un organismo de supervision del gobierno llamado GAO reviso esta situacion. Segun el GAO, la agencia que administra Medicare, llamada CMS, aun no tiene un plan completo para encontrar y detener el fraude. El GAO le indico a los CMS que creara uno. Los CMS estuvo de acuerdo con algunas de esas sugerencias, pero no con todas. Usted todavia puede cambiar su plan de Medicare durante la inscripcion abierta, que se extiende hasta el 7 de diciembre.
Entienda lo básico primero
Fuente: GAO
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