Medicare Advantage
Los Planes de Medicare Advantage Revirtieron Casi Todas las Negativas de Ingreso a Centros de Enfermería Calificada Cuando los Afiliados Apelaron, Según la OIG
Una auditoría federal de 19 organizaciones de Medicare Advantage encontró que el 95 por ciento de las solicitudes de autorización previa negadas para estancias en centros de enfermería calificada fueron anuladas cuando los afiliados presentaron una apelación.
Por el equipo editorial de Goodsurance11 de octubre de 2026
La Oficina del Inspector General revisó la actividad de autorización previa para admisiones en centros de enfermería calificada en 19 organizaciones de Medicare Advantage y encontró que, cuando los afiliados apelaban una negativa, los planes la revertían en favor del afiliado en un 95 por ciento de los casos, según un informe publicado en junio de 2026.
Las 19 organizaciones en conjunto negaron el 12 por ciento de las solicitudes de autorización previa para centros de enfermería calificada revisadas durante junio de 2024. Las tasas de negativa variaron considerablemente entre los planes, desde un 0.4 por ciento hasta un 23 por ciento. naviHealth, una subsidiaria de UnitedHealth Group que procesó aproximadamente la mitad de todas las solicitudes del estudio, negó el 14 por ciento de las que manejó. Cuando los afiliados apelaron las negativas procesadas por naviHealth, la tasa de reversión llegó al 97 por ciento.
Los planes de Medicare Advantage negaron estancias en centros de enfermería calificada y luego revirtieron el 95 por ciento de esas negativas cuando los afiliados apelaron. Un informe de la OIG cuestiona la precisión de las decisiones iniciales.
También se identificó una brecha para los afiliados que ya residían en un hogar de enfermería y solicitaban una admisión como pacientes internos en un centro de enfermería calificada. Ese grupo enfrentó una tasa de negativa del 40 por ciento, frente al 11 por ciento de otros afiliados.
La OIG señaló que la tasa casi total de reversión en apelación genera dudas sobre si algunas negativas iniciales estuvieron justificadas clínicamente. El organismo de control recomendó que el CMS investigue las causas de las altas tasas de reversión, evalúe la variación entre organizaciones y proveedores externos, y examine la mayor tasa de negativa que enfrentan los residentes de hogares de enfermería. A la fecha del informe, el CMS no había tomado medidas respecto a ninguna de las tres recomendaciones.
En palabras sencillas
Un organismo de control del gobierno estudió 19 planes de seguros de Medicare Advantage. Analizó solicitudes para que personas ingresaran a un centro de enfermería calificada. Cuando un plan decía que no, y el afiliado apelaba, el plan cambiaba su respuesta 95 veces de cada 100. Eso significa que la mayoría de los primeros rechazos podrían haber sido incorrectos. Las tasas de negativa también variaron mucho de un plan a otro, desde menos del 1 por ciento hasta el 23 por ciento. Las personas que ya vivían en un hogar de enfermería enfrentaron una tasa de negativa aún más alta, del 40 por ciento. El organismo de control le pidió a Medicare que averigüe por qué se revierten tantas decisiones iniciales en apelación. Medicare aún no ha tomado medidas al respecto.
Entienda lo básico primero
Fuente: OIG
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