Medicare Advantage
AIDS Healthcare Foundation pagará 1.44 millones de dólares para resolver demandas por códigos de diagnóstico en Medicare Advantage
Investigadores federales determinaron que la organización sin fines de lucro de Los Ángeles mantuvo códigos de VIH y otros diagnósticos sin respaldo durante años, lo que incrementó los pagos ajustados por riesgo que recibió del programa Medicare Advantage.
Por el equipo editorial de Goodsurance6 de octubre de 2026
El Departamento de Justicia de los Estados Unidos anunció el 6 de octubre de 2026 que AIDS Healthcare Foundation, una organización sin fines de lucro con sede en Los Ángeles, California, acordó pagar 1.44 millones de dólares para resolver alegaciones bajo la Ley de Reclamaciones Falsas relacionadas con los códigos de diagnóstico que envió al programa Medicare Advantage. El acuerdo abarca los años de pago 2017 a 2023.
Según el Departamento de Justicia, los codificadores de ajuste de riesgo de AHF llevaban hojas de cálculo internas con códigos de diagnóstico que habían identificado como posiblemente no respaldados por registros médicos de pacientes. Las reglas de CMS exigen que las organizaciones de Medicare Advantage investiguen y eliminen los códigos incorrectos dentro de 60 días de haberlos identificado. Los investigadores encontraron que AHF no cumplió sistemáticamente ese plazo. Además, para el año de pago 2017, AHF envió códigos de diagnóstico de VIH sin que el diagnóstico estuviera documentado en el registro de una visita médica presencial, tal como exigen las normas federales.
Una organización sin fines de lucro de Medicare Advantage aceptó pagar 1.44 millones de dólares por códigos de diagnóstico no respaldados por registros médicos de pacientes.
El caso se inició a través de las disposiciones de denunciante de la Ley de Reclamaciones Falsas. Donna Irons, excodificadora de ajuste de riesgo de AHF, presentó la denuncia original. AHF recibió crédito en el acuerdo por haber revelado el problema, cooperado con los investigadores y enviado proactivamente eliminaciones de códigos antes de que se cerrara el caso.
Los planes de Medicare Advantage envían códigos de diagnóstico a CMS, que los utiliza para calcular los pagos ajustados por riesgo. Los códigos incorrectos o inflados pueden incrementar esos pagos más allá de lo justificado. El acuerdo con AHF se suma a una serie de resoluciones por fraude de codificación en Medicare Advantage alcanzadas en meses recientes, lo que refleja el enfoque continuo del Departamento de Justicia en la exactitud del ajuste de riesgo en todo el programa.
En palabras sencillas
Una gran organización sin fines de lucro en Los Ángeles aceptó pagar al gobierno federal 1.44 millones de dólares. La organización se llama AIDS Healthcare Foundation. La disputa tenía que ver con los códigos de facturación de Medicare Advantage.
Los planes de Medicare Advantage envían códigos de diagnóstico al gobierno. Estos códigos describen los problemas de salud de un paciente. El gobierno los usa para decidir cuánto pagarle al plan. El personal de AHF encontró códigos en su sistema que podían no corresponder a visitas médicas reales. Las reglas dicen que esos códigos deben revisarse y eliminarse dentro de 60 días. Los investigadores dicen que AHF tardó demasiado en hacerlo. Durante un año, la organización también envió códigos de VIH que no estaban respaldados por registros de visitas médicas presenciales.
Una exempleada de AHF informó del problema al gobierno. AHF cooperó y corrigió muchos códigos por su cuenta antes de que se cerrara el caso. El gobierno reconoció esa cooperación.
Este es uno de varios acuerdos que el gobierno federal ha alcanzado este año con organizaciones de Medicare Advantage sobre la exactitud de sus códigos de diagnóstico.
Entienda lo básico primero
Fuente: Departamento de Justicia de EE. UU.
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