Medicare Advantage
Jueces de Apelaciones Cuestionan la Defensa del Gobierno sobre la Regla de Auditoría de Medicare Advantage
Un panel del Quinto Circuito escuchó argumentos orales el lunes en el caso que Humana presentó contra una regla de 2023 que modificó la forma en que Medicare recupera pagos en exceso de los planes Medicare Advantage, y los jueces no parecieron convencidos por la posición de la administración.
Por el equipo editorial de Goodsurance6 de octubre de 2026
Un panel de tres jueces del Tribunal de Apelaciones del Quinto Circuito de Estados Unidos escuchó argumentos orales el 5 de octubre de 2026 en el caso Humana v. Kennedy, una demanda que cuestiona una regla federal que modificó la manera en que Medicare recupera pagos en exceso de los planes Medicare Advantage.
La regla en cuestión, CMS-4185-F2, fue finalizada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid en enero de 2023. Introdujo dos cambios importantes al programa de auditorías de validación de datos de ajuste de riesgo, conocido como RADV: incorporó la extrapolación estadística de los hallazgos de auditoría a partir del año de pago 2018, y eliminó una metodología previa denominada ajustador de tarifa por servicio, que comparaba las tasas de error entre los planes Medicare Advantage y el Medicare tradicional. El organismo señaló que los cambios contribuirían a garantizar que los pagos a los planes reflejen diagnósticos médicos reales.
Un tribunal federal de apelaciones mostró escepticismo ante la defensa del gobierno sobre su regla de auditoría de Medicare Advantage, manteniendo el marco de recuperación de pagos en incertidumbre legal.
Humana, una de las aseguradoras de Medicare Advantage más grandes del país, demandó al Departamento de Salud y Servicios Humanos en 2023, argumentando que la regla final se apartó sustancialmente de la versión propuesta para comentarios públicos, lo que habría violado la Ley de Procedimiento Administrativo. Un tribunal de distrito federal le dio la razón a Humana en septiembre de 2025 y anuló la regla. El gobierno apeló la decisión en noviembre de ese año.
Durante la audiencia del lunes, el panel del Quinto Circuito cuestionó la justificación del gobierno para mantener la regla en vigor. Según STAT News, los jueces no parecieron convencidos por los argumentos de la administración. Hasta la fecha no se ha emitido ninguna resolución.
El caso podría determinar con qué rigor puede el organismo auditar los planes Medicare Advantage por códigos de diagnóstico sin respaldo médico, un tema que ha recibido atención constante de los organismos federales de supervisión en años recientes.
En palabras sencillas
Los planes Medicare Advantage son administrados por compañías de seguros privadas. El gobierno tiene reglas para verificar si esas compañías recibieron los montos de pago correctos. Este proceso de revisión se llama auditoría RADV. En 2023, el gobierno modificó esas reglas para poder solicitar reembolsos más elevados a las aseguradoras. Una compañía llamada Humana señaló que el gobierno cambió las reglas de una manera que la ley no permite. Un tribunal le dio la razón a Humana en 2025 y anuló las nuevas reglas. El gobierno acudió a un tribunal superior para que las reglas fueran restablecidas. El 5 de octubre, tres jueces escucharon los argumentos de ambas partes. Los jueces no parecieron estar de acuerdo con la posición del gobierno. Aún no se ha emitido ninguna decisión final.
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Fuente: STAT News
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