Medicare Advantage
El recálculo de calificaciones ordenado por un tribunal añadirá unos 600 millones de dólares a los pagos de bonificación de Medicare Advantage en 2027, según KFF
Una actualización de KFF del 12 de agosto estima que la decisión voluntaria de CMS de extender a todos los planes de Medicare Advantage la corrección de calificaciones exigida judicialmente elevará los pagos de bonificación de 2027 en unos 600 millones de dólares más de lo previsto.
Por el equipo editorial de Goodsurance17 de agosto de 2026
KFF actualizó el 12 de agosto de 2026 su análisis anual sobre los pagos de bonificaciones de calidad de Medicare Advantage, añadiendo nuevas estimaciones del efecto financiero de un recálculo de calificaciones impulsado por los tribunales sobre lo que el gobierno federal pagará a las aseguradoras en 2027.
A principios de 2026, un tribunal federal determinó que CMS utilizó medidas improcedentes al calcular las calificaciones de estrellas de Clover Health, una aseguradora más pequeña. CMS inicialmente recalculó solo las calificaciones de Clover Health. Luego, de forma voluntaria, extendió el mismo recálculo a todos los planes de Medicare Advantage, asignando a cada plan la calificación más alta entre la original y la recalculada. Esta extensión elevó las calificaciones de 47 contratos por encima del umbral de cuatro estrellas que da derecho a los planes a recibir pagos de bonificación.
Un recálculo de calificaciones ordenado por un tribunal añadirá unos 600 millones de dólares en bonificaciones de Medicare Advantage en 2027.
KFF estima que el recálculo añadirá aproximadamente 600 millones de dólares a los pagos de bonificaciones de calidad de Medicare Advantage en 2027, en comparación con lo que habrían sido esos pagos sin la revisión. UnitedHealth Group recibe la mayor parte de los pagos adicionales, seguido de Clover Health, Blue Cross and Blue Shield de Alabama, Humana y CVS Health Corporation.
El hallazgo se suma a una tendencia a largo plazo que documenta el informe: el gasto total en bonificaciones sigue aumentando, mientras que la proporción de planes con calificaciones altas ha disminuido. En 2026, solo 209 contratos de Medicare Advantage calificaron con cuatro estrellas o más, la cifra más baja desde 2018, frente a 261 en 2025. A pesar de que menos planes califican, el gasto total en bonificaciones para 2026 se proyecta en más de 13 mil millones de dólares.
CMS finalizó a principios de 2026 cambios al sistema de calificaciones que eliminaron ciertas medidas y se proyecta que aumentarán los pagos de Medicare Advantage en aproximadamente 18.6 mil millones de dólares en diez años, una modificación que generó críticas de investigadores que argumentan que el ajuste recompensa la escala de mercado en lugar de la calidad real de la atención.
En palabras sencillas
Medicare paga dinero extra a las aseguradoras de Medicare Advantage cuando sus planes obtienen calificaciones de calidad altas, llamadas calificaciones de estrellas. Un tribunal dijo que CMS calculó estas calificaciones incorrectamente para una empresa. CMS entonces recalculó las calificaciones de todos los planes y dio a cada uno la más alta entre la calificación anterior y la nueva. Un grupo de investigación llamado KFF encontró que este recálculo añadirá unos 600 millones de dólares en pagos de bonificación en 2027. UnitedHealth Group obtiene la mayor parte de ese dinero extra. Al mismo tiempo, menos planes están obteniendo las calificaciones altas necesarias para recibir bonificaciones.
Entienda lo básico primero
Fuente: KFF
Leer en la fuente →