Medicare Advantage
Un Recálculo de Calificaciones de Estrellas Ordenado por la Justicia Benefició a 47 Planes de Medicare Advantage
Tras perder un caso judicial relacionado con Clover Insurance, CMS recalculó las calificaciones de todos los planes de Medicare Advantage y subió la puntuación de 47 contratos, incrementando un fondo de bonificaciones que KFF estima en al menos 13.4 mil millones de dólares para 2026.
Por el equipo editorial de Goodsurance20 de julio de 2026
Un tribunal federal de distrito en Georgia dictaminó en 2026 que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid habían utilizado 20 medidas de calidad inapropiadas al calcular la calificación de estrellas de Medicare Advantage de Clover Insurance Company. En respuesta, CMS emitió una orientación que ordenaba recalcular las calificaciones de todos los contratos de Medicare Advantage usando una metodología corregida. Un contrato recibiría la calificación recalculada únicamente si esa puntuación era más alta que la original.
El resultado: 47 contratos obtuvieron calificaciones de estrellas más altas que las asignadas inicialmente. Treinta y seis de esos contratos ahora cuentan con al menos cuatro estrellas, lo que los hace elegibles para el pago de bonificación por calidad del 5 por ciento que CMS otorga a los planes mejor calificados.
CMS recalculó las calificaciones de estrellas de Medicare Advantage tras perder un juicio. Cuarenta y siete planes subieron de puntuación, aumentando un fondo de bonificaciones de miles de millones.
El Centro de Derechos de Medicare informó el 23 de julio de 2026 que el recálculo contribuyó a ampliar un fondo de bonificaciones que ya venía creciendo. KFF estimó que los pagos de bonificaciones por calidad para Medicare Advantage en 2026 alcanzarán al menos 13.4 mil millones de dólares, aproximadamente cuatro veces la cantidad desembolsada en el programa en 2015.
El panorama legal ha seguido expandiéndose. Varios otros aseguradores de Medicare Advantage presentaron demandas similares tras la victoria de Clover, buscando correcciones en sus propias calificaciones. CMS indicó que está revisando cómo abordar esos casos y evaluando cambios en la metodología de calificación de estrellas a largo plazo.
Para los afiliados, las calificaciones de estrellas influyen en los beneficios que un plan puede ofrecer. Los planes que obtuvieron estrellas adicionales gracias al recálculo cuentan con ingresos adicionales que podrían traducirse en primas más bajas o coberturas más amplias en futuros años de contrato.
En palabras sencillas
Un tribunal dictaminó que CMS usó herramientas incorrectas para calificar a una compañía de Medicare Advantage llamada Clover. CMS entonces recalculó las calificaciones de todos los planes de Medicare Advantage con el método corregido. Los planes solo recibieron una nueva calificación si esta era más alta que la anterior. Cuarenta y siete planes obtuvieron una calificación más alta. Treinta y seis de ellos ahora tienen al menos cuatro estrellas. Tener cuatro estrellas o más permite al plan recibir un pago de bonificación del 5 por ciento de CMS. Según KFF, el total de bonificaciones para todos los planes de Medicare Advantage en 2026 es de al menos 13.4 mil millones de dólares, cuatro veces más que en 2015. Otros aseguradores presentaron demandas similares y CMS está decidiendo qué hacer.
Entienda lo básico primero
Fuente: Medicare Rights Center
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