¿Medicare cubre Prolia?

La mayoría de los medicamentos que recoge en la farmacia los cubre la Parte D. Prolia es diferente. Su etiqueta dice que un proveedor de salud debe aplicar la inyección. La Parte B cubre la mayoría de los medicamentos que un proveedor con licencia le aplica en inyección o por vena, por lo general en un consultorio o una clínica del hospital.

Prolia está aprobado para tratar:

• Mujeres después de la menopausia con osteoporosis y alto riesgo de fracturas
• Hombres con osteoporosis y alto riesgo de fracturas
• Pérdida de hueso causada por medicinas esteroides
• Pérdida de hueso por algunos tratamientos hormonales para el cáncer de próstata o de seno

Medicare paga cuando la inyección es necesaria por razones médicas. Las notas de su médico deben mostrar su diagnóstico, sus fracturas pasadas y otros medicamentos para los huesos que probó.

En resumen: si en el consultorio de su médico le aplican Prolia por pérdida de hueso, la Parte B es la que paga.

La dosis es de 60 mg, una vez cada 6 meses. De octubre a diciembre de 2026, el monto aprobado por Medicare para esa dosis es de unos $1,791.

Normalmente usted pagaría el 20%. Pero el precio de Prolia subió más rápido que la inflación. Cuando eso pasa, la ley baja su parte. Hoy su parte es el 17.885%, que son unos $320 por inyección en vez de unos $358. Esta tasa se fija cada 3 meses, así que puede cambiar.

Usted paga esto después de cubrir el deducible de la Parte B de $283 para 2026. La consulta puede cobrarse aparte.

• Si tiene un plan Medigap: todos los planes pagan parte o toda su parte.
• Si tiene Medicare Advantage: su plan fija su propio copago o coseguro. Revise la Evidencia de Cobertura de su plan.
• Si también tiene Medicaid: Medicaid podría pagar su parte. Pregunte en la oficina de Medicaid de su estado.

Un biosimilar es una copia casi idéntica de un medicamento como Prolia, hecha por otra compañía. Tiene el mismo medicamento activo, denosumab. La Parte B de Medicare paga varios biosimilares de denosumab. Cada uno tiene su propio código de facturación y precio.

De octubre a diciembre de 2026, el monto aprobado para una dosis de 60 mg de los biosimilares en el archivo de precios de Medicare va de unos $461 a $1,722. Usted paga el 20% de ese monto después del deducible. Pregunte a su médico qué versión usa su consultorio.

Medicare puede cubrir una inyección para los huesos y una enfermera de salud en el hogar que se la aplique en casa. Esto aplica solo si usted es una mujer con osteoporosis y todo esto es cierto:

• Califica para la atención médica en el hogar de Medicare.
• Tiene un hueso fracturado que su médico dice que está ligado a la osteoporosis después de la menopausia.
• Su médico dice que usted no puede inyectarse sola, y su familia o cuidadores no pueden o no quieren hacerlo.

Usted no paga nada por la visita de la enfermera. Aún podría deber su parte por el medicamento.

1. Hable con su médico sobre la salud de sus huesos. Asegúrese de que su expediente muestre su diagnóstico, sus fracturas pasadas y los medicamentos que ya probó.
2. Reciba la inyección en un consultorio o clínica que acepte Medicare. Para los medicamentos de la Parte B, los proveedores deben aceptar la asignación. Eso significa que no pueden cobrarle más que su parte.
3. Tome calcio y vitamina D como le indique su médico. La etiqueta lo pide, y las reglas de facturación de Medicare lo revisan.
4. Siga el calendario de cada 6 meses. Medicare paga la dosis y la frecuencia que indica la etiqueta.
5. Si Medicare dice que no, apele. Su Resumen de Medicare le explica cómo. Pida a su médico una carta sobre por qué lo necesita.

En resumen: reciba Prolia en un consultorio que acepte Medicare, y espere pagar unos $320 por dosis, a menos que otra cobertura le ayude.