¿Medicare cubre la terapia de pareja?

Medicare paga para diagnosticar y tratar enfermedades. Un matrimonio con problemas no es una enfermedad. Por eso, la terapia que solo trabaja en la relación no está cubierta.

Medicare sí puede pagar la psicoterapia familiar. Es terapia en la que el cónyuge u otro familiar participa para ayudar a tratar la condición de salud mental del paciente. En palabras de Medicare, la terapia familiar se cubre "si el fin principal es ayudar con su tratamiento".

• Cubierto: su cónyuge va a sus sesiones para que su terapeuta vea cómo se hablan y les ayude con su depresión o ansiedad en casa.
• Cubierto: su cónyuge se reúne con el terapeuta, con usted o sin usted, para aprender a ayudar a manejar su condición.
• No cubierto: sesiones para resolver peleas, confianza o comunicación cuando ninguno de los dos recibe tratamiento por una condición.

En resumen: las sesiones deben ser parte del tratamiento de la condición de salud mental de un paciente. El matrimonio puede ser parte del trabajo, pero no puede ser la razón.

Los contratistas de Medicare explican cuándo se cubren las sesiones familiares. Los requisitos son:

• El paciente tiene una enfermedad mental, o síntomas emocionales o de conducta tan fuertes que causan problemas reales en su vida diaria.
• El fin principal es tratar o manejar la condición de ese paciente.
• Las sesiones son parte de un plan de tratamiento activo ligado al diagnóstico del paciente.
• El proveedor anota por qué se necesita cada sesión.

Un "familiar" puede ser un cónyuge, una pareja o un cuidador. Es alguien que pasa mucho tiempo con el paciente y le da apoyo emocional. El paciente no tiene que estar presente en todas las sesiones.

Desde el 1 de enero de 2024, Medicare les paga a los terapeutas matrimoniales y familiares con licencia y a los consejeros de salud mental.

El terapeuta debe tener licencia en su estado y estar inscrito en Medicare. Debe aceptar la asignación, es decir, aceptar el monto aprobado por Medicare como pago completo. No se le paga por atenderle mientras usted está internado en un hospital.

También puede recibir sesiones familiares de psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales clínicos y otros proveedores que Medicare paga por la atención de salud mental. Las visitas por video también cuentan.

Si las sesiones están cubiertas, primero cubre el deducible de la Parte B de $283 para 2026. Después paga el 20% del monto aprobado por Medicare. Medicare paga el resto. Una clínica del hospital puede agregar su propio copago.

• Si tiene un plan Medigap: todos los planes pagan parte o todo su 20%.
• Si tiene Medicare Advantage: su plan fija sus propios copagos. Revise la Evidencia de Cobertura de su plan.
• Si también tiene Medicaid: Medicaid podría pagar su parte. Pregunte en la oficina de Medicaid de su estado.

Si la terapia es solo para la relación, Medicare no paga nada. Usted paga la tarifa completa del terapeuta.

1. Empiece por la persona que tiene Medicare y una preocupación de salud mental. Su médico o terapeuta hace primero una evaluación.
2. Pregunte si las sesiones familiares deben estar en el plan de tratamiento. El plan debe decir cómo las sesiones ayudan a tratar la condición.
3. Elija un terapeuta inscrito en Medicare. Pregunte si acepta la asignación.
4. Pregunte antes de empezar si Medicare lo cubrirá. Si creen que no, pueden pedirle que firme un Aviso Anticipado al Beneficiario. Al firmarlo, usted acepta pagar si Medicare dice que no.
5. Si niegan un reclamo, apele. Su Resumen de Medicare le explica cómo.

En resumen: hágalo a través de la atención de salud mental del propio paciente de Medicare, y que el plan de tratamiento explique por qué se necesitan sesiones familiares.