¿Medicare cubre la cirugía de reemplazo de rodilla?

Medicare cubre la cirugía médicamente necesaria, es decir, la que usted necesita para tratar un problema de salud. Para el reemplazo de rodilla, las compañías regionales que procesan los reclamos de Medicare explican qué significa eso. Una de ellas, Novitas Solutions, cubre un reemplazo total de rodilla cuando se cumplen al menos tres de estos puntos:

• Una radiografía o resonancia magnética muestra daño avanzado en la articulación, como cartílago gastado, espolones de hueso o un espacio articular más estrecho.
• Otros tratamientos no funcionaron, y su expediente lo dice. Por lo general son 3 meses o más de cosas como medicinas para el dolor y ejercicios de terapia física.
• El dolor de rodilla limita su vida diaria, aun después de seguir el plan de tratamiento.
• Usted tiene un problema específico en el hueso, como una fractura cerca de la rodilla, un tumor o hueso que murió por falta de circulación.
• Un reemplazo de rodilla anterior falló, por ejemplo porque se aflojó, se rompió o se infectó.

Otras regiones tienen sus propias reglas para esta cirugía. El patrón es el mismo: las notas de su médico deben mostrar el daño y lo que usted ya probó.

En resumen: Medicare paga cuando el expediente muestra daño real en la articulación, límites reales en su vida y tratamientos que fallaron.

Usted es paciente internado solo si un médico escribe una orden para admitirlo en el hospital. Si pasa la noche sin esa orden, puede seguir siendo paciente ambulatorio, lo que a menudo se llama observación. Pregunte en el hospital cuál es su caso.

• Internado: la Parte A paga la estadía en el hospital. La Parte B paga al cirujano y a otros médicos.
• Ambulatorio: la Parte B lo paga todo, incluida la cirugía el mismo día en un departamento ambulatorio de hospital.

Esto también afecta la rehabilitación. Medicare cubre una estadía en un centro de enfermería especializada solo después de una hospitalización como paciente internado de al menos 3 días seguidos. El día en que sale no cuenta, y el tiempo en observación no cuenta.

Si lo internan: usted paga el deducible de $1,736 de la Parte A por cada período de beneficios en 2026. Después, los días 1 a 60 cuestan $0. Para el cirujano y otros médicos, la Parte B paga el 80% del monto aprobado, y usted paga el 20% después del deducible de $283 de la Parte B.

Si la cirugía es ambulatoria: usted paga el 20% del monto aprobado para el cirujano después del deducible de $283 de la Parte B. También paga al hospital un copago por cada servicio. En la mayoría de los casos, ese copago no puede ser mayor que el deducible de la Parte A por cada servicio.

Medicare no publica un solo precio para el reemplazo de rodilla. Para ver los costos promedio nacionales, use la herramienta Buscador de precios de procedimientos de Medicare, o pida un cálculo al cirujano y al hospital.

• Si tiene un plan Medigap: puede ayudarle a pagar su parte de los costos de la Parte A y la Parte B, como el deducible y el 20%.
• Si tiene Medicare Advantage: su plan fija sus propios copagos, que pueden empezar el día 1 de una hospitalización. Revise la Evidencia de Cobertura de su plan.
• Si también tiene Medicaid: Medicaid podría pagar su parte. Pregunte en la oficina de Medicaid de su estado.

Después de la cirugía, su médico puede ordenar terapia para ayudarle a caminar y doblar la rodilla. Medicare la cubre en varios lugares:

• Un centro de enfermería especializada, después de una hospitalización de 3 días como paciente internado. En 2026, los días 1 a 20 cuestan $0. Los días 21 a 100 cuestan $217 al día.
• Terapia física ambulatoria por la Parte B, al 20% del monto aprobado. Vea ¿Medicare cubre la terapia física?

1. Pruebe primero otros tratamientos con su médico. Las medicinas, los ejercicios y la terapia física, anotados en su expediente, son parte de lo que busca Medicare.
2. Hágase estudios de imagen. Una radiografía o resonancia que muestre el daño en la articulación respalda el reclamo.
3. Elija un cirujano y un hospital que acepten Medicare. Puede buscarlos en Medicare.gov.
4. Pregunte si será paciente internado o ambulatorio. Luego pida un cálculo de costos para ese caso, incluida la rehabilitación.
5. Planee su rehabilitación antes de la cirugía. Si va a necesitar un centro de enfermería, pregunte si cumplirá la regla de los 3 días como paciente internado.
6. Si Medicare dice que no, apele. Su Resumen de Medicare le explica cómo. Pida a su cirujano una carta que explique cada razón por la que necesita la cirugía.

En resumen: arme su expediente, confirme si será paciente internado o ambulatorio y planee la rehabilitación antes de la fecha de la cirugía.