¿Medicare exige un referido para ver a un especialista?

Con Medicare Original, puede usar cualquier médico u hospital que acepte Medicare, en cualquier lugar de los EE. UU. En la mayoría de los casos, no necesita un referido para ver a un especialista. Un referido es una nota de su médico principal que lo envía a otro médico.

Algunas cosas todavía importan:

• El especialista debe aceptar Medicare. Pregunte cuando llame para hacer la cita.
• Pregunte si acepta la asignación. Eso significa que acepta el monto aprobado por Medicare como pago completo. Si no la acepta, usted podría pagar más.
• Pregunte si acepta pacientes nuevos. Si no ha visto a un grupo médico en los últimos 3 años, podrían contarlo como paciente nuevo.

En resumen: con Medicare Original, normalmente puede ver a cualquier especialista que acepte Medicare, sin referido.

Los planes Medicare Advantage fijan sus propias reglas. Los dos tipos más comunes funcionan de forma distinta.

• Planes HMO: normalmente usted elige un médico principal (de atención primaria). En la mayoría de los casos, necesita un referido para ver a un especialista. Algunos servicios, como la mamografía anual, no lo necesitan. Si va fuera de la red del plan, podría pagar el costo total, salvo en una emergencia o por atención de urgencia.
• Planes PPO: no necesita elegir un médico principal ni un referido para ver a un especialista. Los especialistas fuera de la red suelen costar más.

Para comparar los dos, vea planes HMO y PPO de Medicare Advantage.

Aun sin referido, algunos cuidados necesitan una orden de su médico. Una orden dice qué prueba o servicio necesita usted y por qué.

• Las pruebas como radiografías, resonancias, electrocardiogramas y análisis de laboratorio se cubren cuando su médico las ordena para encontrar o tratar un problema.
• El equipo médico para usar en casa, como un andador, necesita una orden de su médico.
• Los viajes en ambulancia que no son de emergencia necesitan una orden escrita que diga que el viaje es médicamente necesario.

La orden puede venir del médico u otro proveedor que lo atiende, que puede ser su especialista.

Con Medicare Original, cuando usted cubre el deducible de la Parte B de $283 para 2026, paga el 20% del monto aprobado por Medicare por la mayoría de las visitas al especialista.

• Si tiene un plan Medigap: todos los planes pagan parte o todo su 20%. Medigap funciona con Medicare Original, así que puede ver a cualquier especialista que acepte Medicare.
• Si tiene Medicare Advantage: su plan fija su propio copago para especialistas. Revise la Evidencia de Cobertura de su plan. Revise qué hace su plan si usted no obtiene un referido necesario.
• Si también tiene Medicaid: Medicaid podría pagar su parte. Pregunte en la oficina de Medicaid de su estado.

1. Sepa qué tipo de Medicare tiene: Medicare Original, o un plan Medicare Advantage (y de qué tipo).
2. Pregunte en el consultorio del especialista si acepta Medicare, o a su plan si tiene Medicare Advantage.
3. Si tiene un HMO, obtenga primero el referido. Pida a su médico principal que lo envíe antes de su visita.
4. Pregunte si acepta la asignación. Así su costo se queda en el 20% del monto aprobado.
5. Lleve una lista de sus medicinas y los resultados de pruebas recientes.

Para saber más sobre cómo encontrar médicos, vea médicos, proveedores y redes de Medicare.

En resumen: revise primero el tipo de plan; eso le dice si necesita un referido.