Planes HMO y PPO de Medicare Advantage: ¿cuál le conviene en 2027?

Sí, un HMO es un tipo de plan Medicare Advantage. HMO quiere decir Organización para el Mantenimiento de la Salud. Le pide dos cosas. Usted recibe su atención de médicos y hospitales de la red del plan. Y por lo general elige un médico de cabecera, que lo envía a los especialistas con una referencia.

A cambio, los HMO suelen tener primas más bajas. Si sus médicos están en la red y las referencias no le molestan, un HMO le puede dar buena cobertura a un bajo costo mensual. El problema aparece cuando quiere ver a un médico fuera de la red. Casi siempre, el plan no paga.

Esta es la buena noticia. La atención de emergencia y de urgencia se cubre en todas partes, aunque esté fuera de la red y fuera de su área de servicio. Así que un HMO no lo deja sin ayuda cuando viaja. También hay un tipo de HMO más flexible, llamado HMO-POS (punto de servicio). Cubre algo de atención fuera de la red, a un costo más alto.

Para saber más sobre cómo funcionan los HMO, vea planes Medicare HMO.

Un PPO (Organización de Proveedores Preferidos) afloja las dos reglas. No necesita una referencia para ver a un especialista. No tiene que elegir un médico de cabecera. Y puede salir de la red y aun así tener algo de cobertura. Solo paga una parte más grande de la cuenta.

Esa libertad tiene un precio. Las primas de los PPO suelen ser más altas que las de los HMO. Si viaja, vive en dos lugares o quiere seguir con un médico que no está en la red, el costo extra puede valer la pena.

Dos cosas que debe saber. Primero, el médico debe aceptar Medicare, y una visita fuera de la red le cuesta más. Llame al plan antes de ir, para saber si la atención está cubierta. Segundo, hay PPO locales y regionales. Un PPO regional cubre un estado entero o un grupo de estados, lo que ayuda si cruza mucho de un estado a otro. Para el panorama completo, vea qué es un PPO de Medicare.

Ningún tipo es el mejor para todos. Un HMO no es un plan peor. Es un plan más estricto que suele costar menos. Un PPO no es un plan mejor. Es un plan más flexible que suele costar más. Aquí tiene el intercambio, lado a lado.

Todo plan Medicare Advantage, sea HMO o PPO, tiene un tope anual de lo que usted paga por la atención cubierta. Se llama límite máximo de gastos de bolsillo, o MOOP por sus siglas en inglés. Cuando llega a ese tope, el plan paga el 100% de la atención cubierta por el resto del año. El Medicare Original no tiene un tope así. Con solo el Medicare Original, su parte del 20% de los costos de la Parte B no tiene límite anual.

Para 2027, los CMS fijaron en $9,850 el tope más alto dentro de la red que puede usar un plan. En 2026 era de $9,250. Los planes pueden fijar un tope más bajo, y muchos lo hacen.

Los PPO tienen un segundo tope. Suma la atención dentro y fuera de la red. Para 2027, ese tope combinado no puede pasar de $14,800; en 2026 era de $13,900. Un HMO solo tiene el tope dentro de la red, porque no cubre la atención de rutina fuera de la red.

Casi todas las personas están en planes con topes muy por debajo del máximo. KFF encontró que en 2026 el tope promedio dentro de la red fue de $5,421. Busque el tope de cada plan que esté pensando elegir. Aparece en los detalles del plan.

Los medicamentos tienen su propio tope. Si su plan incluye cobertura de medicamentos de la Parte D, lo más que pagará por medicamentos cubiertos en 2027 es $2,400. Además, sigue pagando su prima de la Parte B, aparte de la prima del plan.

Esto sorprende a la gente, tenga HMO o PPO. Muchos servicios necesitan autorización previa. Eso quiere decir que el plan debe aprobar la atención antes de aceptar pagarla. Pasa sobre todo con la atención cara, como estudios de imagen avanzados, algunas cirugías o una estadía en un centro de enfermería especializada.

En un año tranquilo, quizá ni lo note. En un año difícil, puede significar una espera, o una negación que su médico tiene que apelar. Según una regla de los CMS llamada CMS-0057-F, que empezó en 2026, el plan debe decidir una solicitud normal en un plazo de 7 días calendario. Una solicitud urgente se debe decidir en 72 horas. Si el plan dice que no, debe dar una razón específica.

Medicare también fija algunas reglas que lo protegen en los dos tipos de plan:

• Cuando el plan aprueba un tratamiento, la aprobación dura mientras usted lo necesite por razones médicas.
• Si cambia de plan en medio de un tratamiento, el plan nuevo debe darle por lo menos 90 días antes de pedir una aprobación nueva.
• El plan no le puede cobrar más de lo que cobraría el Medicare Original por quimioterapia, diálisis o atención en un centro de enfermería especializada.

Si nunca quiere lidiar con la autorización previa, eso es un punto a favor del Medicare Original con un plan Medigap. Vea Medigap frente a Medicare Advantage.

El error más común es inscribirse en un plan y después descubrir que un médico importante no está en él. Se evita con tres pasos. Hágalos con cada médico y cada hospital que le importe.

La decisión tiene menos que ver con las letras y más con tres cosas de su vida: sus médicos, lo que piensa de las referencias y cuánto viaja. Compare eso con los planes reales de su zona antes de inscribirse.

La Inscripción Abierta va del 15 de octubre al 7 de diciembre. Puede inscribirse, salirse o cambiar de plan Medicare Advantage, incluso pasar de un HMO a un PPO o al revés. El plan debe recibir su solicitud a más tardar el 7 de diciembre. Su plan nuevo empieza el 1 de enero.

El Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage va del 1 de enero al 31 de marzo. Es solo para quienes ya tienen un plan Medicare Advantage. Puede cambiarse a otro plan Medicare Advantage, o regresar al Medicare Original e inscribirse en un plan de medicamentos. El cambio empieza el primer día del mes siguiente.

Para ver todos los períodos y las reglas especiales, vea períodos de inscripción de Medicare.

¿Un HMO es un tipo de plan Medicare Advantage? Sí. HMO y PPO son los dos tipos más comunes de planes Medicare Advantage. Medicare también menciona los Planes para Necesidades Especiales, los planes Privados de Pago por Servicio y los planes de Cuenta de Ahorros Médicos.

¿Qué es mejor, un PPO o un HMO? Ninguno es mejor para todos. Un HMO suele costar menos pero lo mantiene en la red. Un PPO cuesta más pero le deja salir de la red. Elija el que se ajuste a sus médicos y a su forma de vivir.

¿Por qué algunas personas dicen que no conviene un plan Medicare Advantage? Casi toda la preocupación viene de unos pocos intercambios reales. Puede necesitar autorización previa. Las redes y los costos pueden cambiar cada año. Y si después deja Medicare Advantage, una aseguradora de Medigap le puede cobrar más o negarle la póliza por su salud, salvo que tenga un derecho especial de compra. Son razones para comparar con cuidado, no razones para descartar todos los planes.

Los HMO y los PPO cubren casi todo el mercado. También puede ver un plan PFFS (Privado de Pago por Servicio) o un plan MSA (Cuenta de Ahorros Médicos). Un plan PFFS fija sus propias condiciones de pago, y usted puede ver a cualquier proveedor que las acepte. Un MSA combina un plan con deducible alto y una cuenta de ahorros en la que Medicare deposita dinero. Son menos comunes. Para casi todas las personas, la decisión real es HMO o PPO.