Medicare Advantage
CMS Inicia el Ciclo de Auditorías de Codificación de Medicare Advantage para el Año de Pago 2023
Medicare notificó el 13 de noviembre a las aseguradoras de Medicare Advantage seleccionadas que sus contratos del año de pago 2023 están bajo revisión formal, con plazo de entrega de registros médicos en abril próximo.
Por el equipo editorial de Goodsurance14 de noviembre de 2026
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid lanzaron formalmente el 13 de noviembre el ciclo de auditorías de Validación de Datos de Ajuste de Riesgo, conocidas como RADV, correspondiente al año de pago 2023, notificando a las aseguradoras de Medicare Advantage cuáles de sus contratos habían sido seleccionados para revisión.
Las auditorías RADV verifican si los diagnósticos que los planes de Medicare Advantage reportan para los pagos de ajuste de riesgo están respaldados por los registros médicos de los beneficiarios. Los pagos de ajuste de riesgo están diseñados para compensar a los planes según el estado de salud real de sus afiliados. Cuando un diagnóstico reportado no aparece en los registros, el pago correspondiente puede ser recuperado.
Medicare abrió su ciclo de auditorías de codificación 2023 para los planes de Medicare Advantage. Las aseguradoras seleccionadas deben entregar registros médicos antes del 23 de abril de 2027.
Según el calendario publicado por CMS, los planes seleccionados podrán comenzar a descargar sus listas de datos de afiliados el 30 de noviembre. El período para cargar registros médicos de respaldo abre el 4 de diciembre y cierra el 23 de abril de 2027.
El lanzamiento sigue al anuncio de CMS en marzo de 2026 de que auditaría todos los contratos elegibles de Medicare Advantage para cada año de pago, una expansión considerable respecto a la práctica anterior de auditar solo una muestra de planes. Las aseguradoras ahora gestionan ciclos de auditoría superpuestos que abarcan varios años de pago al mismo tiempo.
La disputa legal sobre la metodología de auditoría sigue activa. Humana impugnó las reglas de extrapolación estadística que determinan cómo se proyectan los hallazgos de una muestra al conjunto del contrato. Un tribunal federal de distrito anuló esas reglas en 2025 y CMS ha apelado. La agencia ha seguido iniciando nuevos ciclos de auditoría mientras la apelación está pendiente.
Para los afiliados, las auditorías RADV buscan garantizar que los pagos federales a los planes reflejen las necesidades reales de salud de sus miembros, y no diagnósticos sobredeclarados.
En palabras sencillas
Cada año, Medicare paga más dinero a las compañías de seguros por los pacientes más enfermos. Las compañías reportan los problemas de salud de sus pacientes para determinar cuánto dinero reciben. Medicare verifica si esos reportes están respaldados por registros médicos reales. Estas verificaciones se llaman auditorías RADV. El 13 de noviembre, Medicare notificó a ciertas compañías de Medicare Advantage que sus registros de 2023 están siendo revisados. Las compañías tienen hasta el 23 de abril de 2027 para entregar los registros médicos que respalden lo que reportaron. Si los registros no respaldan un problema de salud reportado, la compañía podría tener que devolver dinero. Medicare ahora realiza estas verificaciones a todas las compañías cada año, no solo a unas pocas a la vez.
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Fuente: CMS
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