El reinicio de Medicare Advantage 2027: quién lo ordenó y quién lo paga

Unas 3.16 millones de personas pierden su plan Medicare Advantage para 2027. Eso es el 11% de todos los inscritos en Medicare Advantage individual, es el tercer año consecutivo en que la cifra crece, y ocurre mientras la versión oficial dice que el mercado está estable y las primas promedio bajan. Las dos historias son ciertas a la vez. Este artículo recorre cómo puede ser eso, quién tomó las decisiones y qué dijo sobre ellas, y cómo quedan las cuentas desde la mesa de una cocina en Fargo.

Tres años de cartas

Las cartas de no renovación eran ruido de fondo. De 2021 a 2024, la parte de los miembros de Medicare Advantage individual que perdía su plan por una cancelación o un recorte de área de servicio osciló entre el 0.4% y el 1.5% al año, según investigación de ATI Advisory citada por Medicare Market Insights.

Luego el piso cedió, tres años seguidos: unos 2 millones de personas perdieron su plan para 2025 (7% de los miembros), unos 2.87 millones para 2026 (10%), y 3,156,598 para 2027 (11%), según el análisis de Medicare Market Insights del 8 de octubre con datos de CMS.

Dos mecánicas explican la cifra de 2027. Cerca del 75% de los afectados está en planes que se cancelan por completo. El otro 25%, unas 800,000 personas, está en planes que seguirán existiendo pero se retiran de su condado, lo que la industria llama una reducción de área de servicio. Y los recortes no se reparten parejo entre tipos de plan: los PPO locales, los construidos sobre redes más amplias de proveedores, concentran el 59% de toda la disrupción, con el 19% de toda la membresía de PPO locales (1,849,692 personas) en un plan que se cancela. Los HMO se mantuvieron en 7%. Las aseguradoras no se están retirando de Medicare Advantage. Se están retirando de sus productos de red más amplia.

En resumen: durante cuatro años este problema se mantuvo por debajo del 1.5% de los miembros al año. Ya lleva tres años consecutivos en 7% o más, y los planes de red amplia reciben la mayor parte del golpe.

La decisión: Humana, en sus propias palabras y números

Para entender por qué pasa esto, siga a la aseguradora más grande a través de cuatro fechas.

Noviembre de 2023. Humana eleva su pronóstico a unos 860,000 miembros individuales nuevos de Medicare Advantage para ese año, un crecimiento de cerca del 19%, y lo presenta como prueba de que crece más que la industria. Ese crecimiento se alimentó de beneficios generosos, y esos beneficios se pagaron en parte con bonos federales de calidad.

Así funciona ese dinero, porque toda la historia gira sobre él. Cada octubre, CMS califica cada contrato de Medicare Advantage en una escala de 5 estrellas. Un contrato con 4 estrellas o más recibe un aumento de 5 puntos porcentuales en su referencia (benchmark), el máximo que Medicare paga al plan por afiliado, y de 10 puntos en ciertos condados de "bono doble". Los planes mejor calificados también se quedan con una parte mayor de la diferencia entre su oferta y esa referencia como reembolso: 70% con 4.5 estrellas o más, 65% entre 3.5 y 4.5, 50% por debajo. Con esos reembolsos los planes financian lo que hace atractivo a Medicare Advantage: primas de $0, dental, visión, tarjetas de despensa. KFF estima que estos bonos de calidad sumarán al menos $13.4 mil millones en toda la industria en 2026. Los beneficios que los adultos mayores comparan durante la Inscripción Abierta son, en parte, ese dinero de bonos con un nombre más amable.

2 de octubre de 2024. Humana revela en un informe a la bolsa que la parte de sus miembros en planes de 4 estrellas o más caerá del 94% al 25% para el año de calificaciones 2025, sobre todo porque su contrato más grande, con cerca del 45% de sus miembros, bajó de 4.5 estrellas a 3.5. La explicación de la propia Humana fue que falló por poco los puntos de corte de la industria en un número pequeño de medidas, y parte de lo que después peleó fue genuinamente pequeño: llamadas de prueba de CMS para verificar si un centro de llamadas podía conectar a un intérprete, calificadas como fallidas tres veces. Los analistas estimaron entre $1,000 y $3,000 millones de bonos en juego para 2026. Para dimensionar: toda la ganancia neta de Humana el año anterior fue de $2,500 millones. Según el conteo de KFF, Humana terminó recibiendo cerca de $1,500 millones del dinero de bonos de 2026, el 11% de todos los bonos pese a tener cerca del 20% de la membresía de Medicare Advantage.

2025, en los tribunales. Humana demandó a CMS en la Corte de Distrito del Norte de Texas, alegando que las rebajas fueron arbitrarias, en parte porque CMS no permitió que el centro de llamadas devolviera la llamada. La demanda fue desestimada en julio de 2025 porque Humana no había terminado primero el proceso de apelación del propio CMS. Humana volvió a presentarla el 22 de julio de 2025, después de que CMS se negó a cambiar las calificaciones. El 14 de octubre de 2025, el juez Reed O'Connor desestimó el caso de forma definitiva, al considerar legal la política de no devolver llamadas y las rebajas ni arbitrarias ni caprichosas. Humana apeló al Quinto Circuito; para entonces ya había presentado sus ofertas de 2026 asumiendo que perdería. Sus calificaciones de 2026 bajaron más: la parte de miembros en planes de 4 estrellas o más cayó del 25% al 20%.

29 de julio de 2026. En su llamada de resultados del segundo trimestre, la directora financiera de Humana describe las salidas de 2027, que Humana calculó en unos 600,000 miembros (Medicare Market Insights cuenta unos 601,000, el 9% de su cartera individual), como cortar "la cola baja de la rentabilidad", al servicio de un "margen sostenible de al menos 3%" para 2028. La compañía espera reinscribir a cerca del 40% de esos miembros, unas 240,000 personas, en sus planes restantes. No es una empresa en apuros: $40.9 mil millones de ingresos trimestrales, con ganancias un 27% arriba. Su director ejecutivo, Jim Rechtin, dijo que volver a resultados de estrellas del cuartil superior es "lo que se requiere para ser competitivos en el mercado."

Siga la cadena y la forma queda clara. El crecimiento se construyó sobre beneficios pagados con bonos; un ciclo de calificaciones, que giró en parte sobre tres llamadas telefónicas, recortó el bono; los tribunales sostuvieron el recorte; y la membresía construida en los años de crecimiento se volvió la línea ajustable. Según las reglas que fija el programa, cada paso fue posiblemente la jugada racional de negocio. Ese es exactamente el problema, y volvemos a él al final.

El otro extremo: Blue Cross de Minnesota. No toda salida es estrategia. El brazo de Medicare Advantage de BCBS de Minnesota, Aware Integrated, cancela planes que cubren a unos 258,000 miembros, el 90% de su cartera individual, tras más de $500 millones en pérdidas de Medicare en tres años. La empresa en su conjunto tuvo una pérdida operativa de $353 millones en 2025 sobre $10.4 mil millones en ingresos por primas. Su directora ejecutiva, el 1 de octubre: "Ninguna organización puede continuar responsablemente por un camino de desempeño negativo continuo." Seguirá vendiendo Medigap, planes independientes de medicamentos y sus planes de costo, que para muchos en Minnesota es donde esta historia aterriza de todos modos.

En resumen: Humana recorta desde la fuerza, después de que el dinero de bonos que financió su era de crecimiento se recortó y los tribunales dijeron que el recorte era legal. Blue Cross de Minnesota recorta desde las pérdidas. La misma carta, el mismo buzón, razones opuestas.

Las siete que se fueron por completo

Debajo de la historia de las grandes aseguradoras hay otra más silenciosa que dice más sobre la economía del programa. Siete organizaciones matrices cancelan el 100% de su membresía individual de Medicare Advantage para 2027, y casi todas son planes propiedad de sistemas hospitalarios: Providence St. Joseph Health (53,029 miembros en Oregon, Washington y el condado de Orange, California), Sharp Healthcare (17,281 en el condado de San Diego), Memorial Hermann (14,586 en el área de Houston), CHRISTUS Health (8,728 en 36 condados de Texas y 8 de New Mexico), Central Mass Health, matriz de Mass Advantage en el condado de Worcester, Massachusetts (7,758), Aspirus en Wisconsin (5,938), y WellSense, de BMC Health System, en New Hampshire (5,107), que termina una salida iniciada el año pasado.

Las razones, donde se declararon, riman. La salida de Providence es parte del cierre de la mayor parte de su plan de salud después de que se cayó una venta; su director ejecutivo citó la carga regulatoria, los costos médicos al alza y la competencia de las aseguradoras nacionales, y su división de seguros perdió más de $100 millones en 2025. El director ejecutivo de Sharp dijo que el modelo de capitación, donde el plan absorbe los costos por encima de un pago fijo por miembro, necesita más escala. Memorial Hermann también anunció en julio que cerrará su negocio de seguros comerciales.

Estas son las organizaciones más cercanas a la atención médica real, las que los diseñadores de Medicare Advantage esperaban que prosperaran integrando seguro y tratamiento. Están concluyendo, casi al unísono, que no pueden hacer que las cuentas cierren a escala local. Y no están solas: tres planes Blue Cross Blue Shield, Wellmark (Iowa y Dakota del Sur), Mississippi y Dakota del Norte, dejan Medicare Advantage individual para 2027, y Braven Health, la empresa conjunta de Horizon en New Jersey, también se va.

En resumen: cuando los planes de los hospitales y los Blues locales concluyen a la vez que el producto solo funciona a escala nacional, el problema no es la gestión de una empresa. Es la estructura dentro de la que operan todas.

Dónde cae

Ahora la geografía, con denominadores. Primero, la extensión: las pérdidas tocan a miembros en los 50 estados y en más de 2,500 condados, así que es un evento nacional, pero no uno parejo. Diez estados concentran el 61% de todos los afectados, y dos de ellos, Minnesota y Florida, concentran cerca de 1 de cada 5 entre ambos.

Minnesota es el epicentro: unas 346,000 de sus aproximadamente 549,000 personas en Medicare Advantage individual, el 63%, pierden su plan de una sola vez, impulsado por la salida de BCBS de Minnesota. Solo el condado de Hennepin suma unas 67,000 personas, el mayor impacto por condado del país. Florida tiene el número bruto más grande, unas 321,000 personas, pero eso es el 11% de sus cerca de 2.9 millones de miembros individuales de MA, así que la experiencia en el terreno se parece más al promedio nacional.

Los números de las Dakotas tienen autor con nombre: Blue Cross Blue Shield de Dakota del Norte deja Medicare Advantage individual, y Wellmark, el plan Blues de Iowa y Dakota del Sur, hace lo mismo. Eso probablemente explica buena parte de cómo Dakota del Norte llega al 40% de su mercado perdiendo planes y Dakota del Sur al 41%. Wyoming llega al 46%, Idaho al 36%, Nebraska al 34%. (Las cifras de afectados de estos cinco estados no se publicaron; los porcentajes sí.)

Lo que queda es más delgado donde ya era delgado. Wyoming pasa de 14 planes a 8 para 2027 mientras su prima mensual promedio salta 51%, de $45.91 a $69.23. En Idaho, la prima promedio sube de $27.81 a $37.93. A nivel nacional, 193 condados ya no tienen ningún plan Medicare Advantage con medicamentos disponible para inscripción general, frente a 123 en 2026, lo que alcanza a unos 638,000 beneficiarios, y Dakota del Norte acaba de sumarse a la lista de estados con condados así. Varios condados de Dakota del Sur y Nebraska quedaron con una opción MA sin cobertura de medicamentos.

San Diego merece su propia línea: unas 30,000 personas del condado están afectadas, el segundo mayor impacto por condado del país, incluidos los cerca de 17,000 miembros individuales de Sharp, en un condado con unos 220,000 afiliados a MA. Un colchón ahí: la ley de California da a quien pierde un plan una ventana de emisión garantizada de Medigap más larga que el piso federal de 63 días.

Y sí, la prima promedio de Minnesota baja para 2027, de $69.11 a $59.40. Los promedios son estadísticas de sobrevivientes: los planes que mueren salen del promedio. Así es también como la prima promedio nacional puede caer 16.5%, de $14.37 a $12.00, el mismo otoño en que llegaron 3.16 millones de cartas de cancelación.

En resumen: en seis estados, entre el 34% y el 63% del mercado individual de MA se reinicia de golpe, buena parte atribuible a salidas con nombre y apellido, y en los rurales lo que queda son menos planes a precios más altos.

Las cuentas de la mesa de la cocina

El aumento del Seguro Social para 2027 es 3.6%. La inflación nacional corre al 3.7%, y la del Medio Oeste, la región que cubre Minnesota, las Dakotas y Nebraska, al 4.2%. Para el jubilado promedio, el aumento es un recorte en términos reales antes de que llegue la carta del plan.

Lo que lo impulsa no es el carrito del supermercado. Los alimentos en el hogar suben 1.8% a nivel nacional; los huevos bajaron 35% desde el septiembre pasado (de $3.49 a $2.27 la docena); la leche y el pan están planos. Son las líneas de energía: la gasolina en el Medio Oeste pasó de $3.19 a $4.37 por galón en doce meses, un 37% más, la electricidad subió 9% hasta 19.7 centavos por kilovatio-hora, y a nivel nacional, la carne molida, con 7% hasta $6.79 la libra, es la excepción del supermercado. Para los adultos mayores de condados rurales, donde el viaje a la farmacia o al centro de diálisis se mide en medias horas, el precio de la gasolina no es opcional.

Ahora ponga la carta del plan sobre la misma mesa. El cheque promedio de un trabajador jubilado es de $2,071 al mes. El hogar promedio de 65 años o más gasta unos $5,119 al mes ($61,432 al año, según la Encuesta de Gastos del Consumidor 2024 de la Oficina de Estadísticas Laborales). Un cheque cubre cerca del 40% de eso; incluso dos cheques se quedan cortos. Alrededor de 1 de cada 5 estadounidenses de 65 años o más sigue trabajando o buscando trabajo, y el 38.3% de los mayores empleados trabaja medio tiempo; en Idaho, Wyoming y Dakota del Norte, el salario mínimo sigue siendo el federal de $7.25, sin cambios desde 2009.

Esto es quién absorbe un reinicio de beneficios: personas cuyo ingreso está fijado por fórmula, cuyos costos no lo están, y cuyo plan era la única variable que creían resuelta.

En resumen: el aumento queda detrás de las cuentas, los cheques no cubren el gasto, y la cancelación del plan llega encima de todo lo demás, no en lugar de algo.

La solución no está en el buzón

Aquí está la simetría incómoda. La Humana que persiguió 860,000 miembros nuevos con beneficios generosos en 2023 y la Humana que recorta 601,000 miembros para 2027 ejecutan la misma jugada: una respuesta racional a cómo se financia Medicare Advantage. Los beneficios adicionales se pagan en gran parte con bonos de calidad y fórmulas de reembolso que se reinician cada año, $13.4 mil millones de ellos en 2026. Cuando los bonos fluyeron, los beneficios y la membresía crecieron. Cuando un ciclo de calificaciones, decidido en parte por tres llamadas de prueba y sostenido por un juez federal, recortó los bonos de Humana, los beneficios y los miembros se volvieron la línea ajustable. Ninguna aseguradora tuvo que actuar de forma irracional para que 3.16 millones de personas perdieran su plan; cada una siguió los incentivos que tenía enfrente. Los planes de los hospitales siguieron sus propias cuentas hasta la salida.

Por eso la solución duradera está en el Congreso, no en la conciencia de ninguna aseguradora. Si los beneficios suplementarios son la razón por la que casi la mitad de los beneficiarios de Medicare eligió Medicare Advantage, entonces el financiamiento detrás de esos beneficios merece la misma estabilidad que el programa base: visibilidad de tarifas a varios años en lugar de vaivenes anuales, estándares de continuidad de beneficios cuando un plan se retira de un mercado, y protecciones de transición más fuertes que una ventana de 63 días. Esas son decisiones de política pública, disponibles cuando el Congreso quiera tomarlas.

Mientras tanto, las protecciones que existen son personales, y son reales: la Inscripción Abierta hasta el 7 de diciembre, un Período Especial de Inscripción del 8 de diciembre al último día de febrero para quien recibió una cancelación, y un derecho de emisión garantizada para comprar ciertas pólizas Medigap sin preguntas de salud, que cierra 63 días después de que termina su cobertura anterior (más tiempo en algunos estados, incluida California).

En resumen: las aseguradoras siguieron sus incentivos, hasta su buzón. Los incentivos se fijan en Washington. Hasta que cambien, conozca sus ventanas y úselas.

Referencias

• Medicare Market Insights: 11% of Medicare Advantage enrollees are losing their plan in 2027
• CMS: Medicare Advantage and Part D programs expected to remain stable in 2027
• KFF: Medicare Advantage quality bonus payments will total at least $13.4 billion in 2026
• KFF: Medicare Advantage plan availability varies widely by county for 2027
• Healthcare Dive: Humana to exit more Medicare Advantage plans in 2027
• Healthcare Dive: Humana's precipitous drop in 2025 star ratings
• Healthcare Dive: Humana loses Medicare Advantage stars lawsuit for a second time
• Healthcare Dive: Humana appeals star ratings loss to the 5th Circuit
• Healthcare Finance News: Humana plans to exit some MA markets, affecting 600,000 members
• Forbes: Humana forecasts growth of 860,000 Medicare Advantage members (2023)
• Becker's Payer: BCBS Minnesota cuts most Medicare Advantage plans following $500M loss
• Becker's Hospital Review: health system-owned insurers exiting Medicare Advantage in 2027
• Becker's Payer: The states losing the most Medicare Advantage plans in 2027
• Healthcare Dive: Providence Health Plan to close after Medicare Advantage deal falls through
• Hoodline / San Diego Union-Tribune: Sharp Health Plan ends individual Medicare Advantage plans
• SSA: ajuste por costo de vida 2027
• BLS: Índice de Precios al Consumidor, septiembre de 2026
• BLS: IPC del Medio Oeste, septiembre de 2026
• BLS: precios promedio de alimentos y energía, EE. UU. y Medio Oeste
• BLS: Encuesta de Gastos del Consumidor, hogares de 65+ (vía FRED)
• BLS: 38.3% de los trabajadores mayores empleados trabajó medio tiempo en 2024
• KFF: número de personas con doble elegibilidad
• Kiplinger/SSA: cheque promedio del Seguro Social por estado
• Medicare.gov: Special Enrollment Periods