Medicare Advantage
La OIG Estima 462 Millones de Dólares en Pagos Excesivos de Medicare Advantage Vinculados a Diagnósticos de Derrame Cerebral No Verificados
Una auditoría federal encontró que planes de Medicare Advantage presentaron a CMS códigos de diagnóstico de accidente cerebrovascular agudo a través de registros médicos sin que existiera ningún expediente hospitalario que confirmara el diagnóstico, lo que generó pagos excesivos considerables en todo el programa.
Por el equipo editorial de Goodsurance19 de octubre de 2026
Los auditores federales estimaron que CMS realizó aproximadamente 462 millones de dólares en pagos netos excesivos a organizaciones de Medicare Advantage en 2021, a partir de códigos de diagnóstico de accidente cerebrovascular agudo que aparecían en registros de facturación médica sin una hospitalización correspondiente ni un registro ambulatorio que confirmara el diagnóstico.
Los planes de Medicare Advantage reciben pagos mensuales ajustados por riesgo de parte de CMS. Cuando un plan presenta un diagnóstico de mayor gravedad para un afiliado, como un accidente cerebrovascular agudo, CMS abona al plan un monto mensual mayor. La Oficina del Inspector General identificó un patrón en el que algunos planes presentaban estos códigos a través de registros de datos médicos, aunque el afiliado no contaba con ningún registro hospitalario o ambulatorio de un accidente cerebrovascular en el mismo año de servicio.
Auditoría de la OIG: planes de Medicare Advantage recibieron un estimado de 462 millones de dólares en pagos adicionales por diagnósticos de derrame cerebral que los registros médicos no respaldaban.
Los auditores revisaron una muestra aleatoria de 97 afiliados tomada de 240,401 afiliados de Medicare Advantage cuyos planes habían presentado dichos códigos a CMS en 2020. En todos los casos, los registros médicos no respaldaban el diagnóstico o no pudieron ser localizados.
Extrapolando a partir de esa muestra, la OIG estimó que el pago excesivo a nivel de todo el programa para 2021 ascendió a aproximadamente 462 millones de dólares.
La OIG recomendó que CMS implemente una salvaguarda de pago para identificar los casos en que un código de accidente cerebrovascular aparece en un registro de datos médicos pero el afiliado no tiene ningún registro hospitalario relacionado en el mismo año. CMS aceptó la recomendación. Esta auditoría forma parte de una serie más amplia de la OIG que examina códigos de diagnóstico de alto riesgo en las presentaciones de ajuste de riesgo de Medicare Advantage.
En palabras sencillas
Los planes de Medicare Advantage reciben pagos más altos del gobierno cuando un afiliado tiene una enfermedad grave. Un derrame cerebral es una de esas enfermedades graves.
Un organismo de control del gobierno revisó si los planes de Medicare Advantage estaban declarando correctamente que algunos de sus afiliados habían sufrido un derrame cerebral. Los auditores examinaron 97 pacientes. En los 97 casos, los registros médicos no respaldaban el diagnóstico de derrame cerebral, o los registros directamente no podían ser encontrados.
A partir de esos hallazgos, el organismo de control estimó que Medicare pagó a los planes aproximadamente 462 millones de dólares de más en un solo año.
El organismo recomendó que la agencia que administra Medicare agregue una verificación: si un código de derrame cerebral aparece en un registro de consulta médica pero no existe un registro hospitalario de ese derrame, el pago debe revisarse antes de ser procesado. Medicare aceptó realizar ese cambio.
Entienda lo básico primero
Fuente: OIG
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