Aseguradoras y el mercado
Los CMS cerraron su acción de cumplimiento contra Elevance Health por facturación incorrecta en Medicare Advantage tras un pago de aproximadamente 342 millones de dólares
El caso comenzó en febrero con la amenaza de suspender nuevas inscripciones por códigos de diagnóstico no respaldados. En julio, los CMS declararon cerrado el proceso tras confirmar que Elevance completó todos los pasos correctivos requeridos.
Por el equipo editorial de Goodsurance22 de septiembre de 2026
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid cerraron formalmente en julio de 2026 su acción de cumplimiento en materia de facturación de Medicare Advantage contra Elevance Health, después de que la aseguradora completara todos los pasos requeridos por la agencia, según reportajes de KFF Health News y un documento de cierre de los CMS.
El proceso comenzó en febrero de 2026 cuando los CMS amenazaron con suspender las nuevas inscripciones en los planes de Medicare Advantage de Elevance, citando lo que la agencia describió como incumplimiento sustancial y persistente de los requisitos federales que obligan a los planes a presentar datos precisos sobre códigos de diagnóstico y a devolver pagos en exceso cuando se detectan. La acusación era que Elevance no había eliminado códigos de diagnóstico de sus registros que no contaban con respaldo en la documentación médica.
Los CMS cerraron su caso de facturación contra Elevance en julio tras aproximadamente 342 millones de dólares en pagos y la aprobación de pasos correctivos.
En mayo de 2026, Elevance realizó un pago de aproximadamente 342 millones de dólares a los CMS, que la empresa describió como una devolución del total del monto pagado en exceso identificado mediante auditorías gubernamentales. La compañía también había registrado una exposición total estimada de aproximadamente 935 millones de dólares relacionada con el caso. El 13 de julio de 2026, los CMS enviaron a Elevance una carta confirmando que todos los pasos requeridos habían sido completados y que el proceso de cumplimiento estaba cerrado.
Expertos citados por KFF Health News describieron el reembolso rápido como algo inusual, ya que los planes generalmente contestan los hallazgos de pagos en exceso mediante procesos legales prolongados. Elevance cubre aproximadamente 2 millones de afiliados de Medicare Advantage.
El caso surgió en el contexto de un esfuerzo federal más amplio para recuperar pagos en exceso de Medicare Advantage vinculados a códigos de diagnóstico no respaldados, un área donde las auditorías federales han encontrado imprecisiones sistemáticas en la facturación.
En palabras sencillas
Una gran compañía de Medicare Advantage llamada Elevance le pagó al gobierno aproximadamente 342 millones de dólares tras ser acusada de usar códigos médicos incorrectos para cobrarle a Medicare. El gobierno iba a impedir que la empresa inscribiera a nuevos miembros. En julio de 2026, el gobierno dijo que Elevance había corregido el problema y cerró el caso. Elevance cubre a cerca de 2 millones de personas en Medicare Advantage. El gobierno está trabajando para recuperar cobros excesivos en todos los planes de Medicare Advantage.
Entienda lo básico primero
Fuente: KFF Health News
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