Aseguradoras y el mercado
Inspector General federal: Los planes de Medicare Advantage no verifican adecuadamente a los proveedores de equipos médicos fuera de red
Un informe reciente de la Oficina del Inspector General detecta que las organizaciones de Medicare Advantage aplican menos controles antifraude a los proveedores de equipos médicos fuera de su red, y que algunos de esos proveedores nunca han sido verificados por el gobierno federal. El CMS indicó que concuerda con las tres recomendaciones de la OIG.
Por el equipo editorial de Goodsurance15 de septiembre de 2026
Un informe federal publicado esta semana revela que las organizaciones de Medicare Advantage aplican menos controles de prevención de fraude a los proveedores de equipos médicos duraderos que operan fuera de su red que a los que forman parte de ella, y que algunos proveedores que cobran a Medicare Advantage nunca han sido verificados por el gobierno federal.
La Oficina del Inspector General (OIG) analizó la manera en que las organizaciones de Medicare Advantage, que hoy cubren a más de la mitad de todos los beneficiarios de Medicare, supervisan a las empresas que suministran artículos como sillas de ruedas, andadores y equipos de oxígeno. Los auditores encontraron que estas organizaciones realizan habitualmente verificaciones de antecedentes, visitas a los locales y otras revisiones a los proveedores que forman parte de su red. Sin embargo, los proveedores que entregan equipos a los miembros fuera de esa red suelen recibir menos controles o ninguno.
OIG: Los proveedores de equipos médicos que cobran fuera de la red a Medicare Advantage enfrentan muchos menos controles antifraude que los de dentro de la red. El CMS concuerda con las tres correcciones.
La OIG también encontró que el CMS no exige que todos los proveedores de equipos médicos, prótesis, ortesis y suministros (DMEPOS) se inscriban en Medicare como requisito previo para facturarle a Medicare Advantage. Los proveedores que omiten la inscripción también quedan fuera de la Lista de Exclusión del CMS, la herramienta que bloquea a los actores de mala fe. Según el informe, los proveedores sin inscripción y sin contrato con ninguna red representan la mayor fuente de riesgo de fraude.
La OIG emitió tres recomendaciones: que las organizaciones de Medicare Advantage refuercen los controles sobre los proveedores de equipos fuera de red, que hagan un uso más efectivo de la Lista de Exclusión, y que el CMS exija la inscripción en Medicare como condición para cobrar a Medicare Advantage o que busque la autoridad legal necesaria para imponerlo. El CMS indicó que concuerda o tendrá en cuenta todas las recomendaciones.
Los esfuerzos antifraud del CMS se han concentrado históricamente en el Medicare original de pago por servicio, no en Medicare Advantage, a pesar del crecimiento sostenido de la inscripción en este último. La OIG señaló que extender controles rigurosos al mercado de Medicare Advantage es cada vez más importante dado el tamaño del programa.
En palabras sencillas
Los planes de Medicare Advantage cubren a más de la mitad de todos los miembros de Medicare. Un nuevo informe del gobierno dice que esos planes no revisan tan bien a los proveedores de equipos médicos fuera de red como a los que están dentro de la red. Algunas empresas cobran a Medicare Advantage sin que el gobierno las haya revisado nunca. Esto significa que actores de mala fe pueden entrar al programa con más facilidad que en el Medicare regular. El organismo de control del gobierno dice que los planes deben realizar más verificaciones. También dice que el CMS debe exigir que todos los proveedores de equipos se registren en Medicare antes de cobrar a Medicare Advantage. El CMS indicó que está de acuerdo.
Entienda lo básico primero
Fuente: OIG
Leer en la fuente →