Aseguradoras y el mercado
La auditoría federal estima que HumanaChoice recibió al menos 130.9 millones de dólares en pagos en exceso de Medicare Advantage
En 178 de 220 años-asegurado examinados, los expedientes médicos no respaldaban los códigos de diagnóstico que HumanaChoice envió a CMS. El plan rechazó todas las recomendaciones.
Por el equipo editorial de Goodsurance16 de septiembre de 2026
Los auditores federales estiman que HumanaChoice recibió al menos 130.9 millones de dólares en pagos en exceso de Medicare Advantage por los años de póliza 2020 y 2021, según una auditoría de cumplimiento publicada el 10 de septiembre por la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos.
La OIG revisó una muestra de 220 expedientes anuales de asegurados y encontró que 178, o aproximadamente el 81 por ciento, no contaban con respaldo suficiente en los registros médicos para los códigos de diagnóstico que HumanaChoice envió a CMS. Esos códigos alimentan una fórmula de ajuste de riesgo que determina los pagos mensuales a los planes de Medicare Advantage. Cuando los diagnósticos no cuentan con respaldo documental, los pagos resultan más elevados de lo justificado.
Una auditoría federal encontró que HumanaChoice podría deber al menos 130.9 millones de dólares por códigos de diagnóstico de Medicare Advantage que sus expedientes no respaldaban.
Los códigos sin respaldo en la muestra generaron 669,237 dólares en pagos en exceso. La OIG proyectó esa cifra sobre la población total de asegurados en los grupos de riesgo examinados y llegó a un mínimo estimado de 130.9 millones de dólares en pagos excesivos.
La OIG recomendó que Humana, Inc., reintegre los 130.9 millones de dólares al gobierno federal. Los auditores también recomendaron que la empresa revise por separado 212 años-asegurado no incluidos en la muestra de uno de los grupos de alto riesgo y devuelva cualquier pago en exceso que se identifique en esa revisión.
Humana, Inc., manifestó estar en desacuerdo con algunas de las conclusiones y con todas las recomendaciones. La auditoría forma parte de una serie continua de la OIG que examina los códigos de diagnóstico de alto riesgo enviados por los planes de Medicare Advantage; informes anteriores de la misma serie cubrieron a Gateway Health Plan, Priority Health y otras aseguradoras.
En palabras sencillas
El organismo de supervisión de salud del gobierno revisó un plan de Humana llamado HumanaChoice. Encontró que en la mayoría de los expedientes que examinó, los códigos médicos que el plan envió al gobierno no estaban respaldados por los registros de los pacientes. Los planes usan esos códigos para recibir más dinero. El organismo estima que el total de pagos de más fue de al menos 130.9 millones de dólares en 2020 y 2021. Recomendó que Humana devuelva ese dinero. Humana dijo que no está de acuerdo.
Entienda lo básico primero
Fuente: OIG HHS
Leer en la fuente →