Aseguradoras y el mercado
La auditoría federal estima que UnitedHealthcare de Wisconsin debe al menos 46.9 millones de dólares en pagos en exceso de Medicare Advantage
Los auditores encontraron que los expedientes médicos no respaldaban los códigos de diagnóstico en 183 de 250 años-asegurado examinados que el plan envió para determinar sus pagos de CMS.
Por el equipo editorial de Goodsurance16 de septiembre de 2026
Una auditoría federal completada el 10 de septiembre de 2026 encontró que UnitedHealthcare of Wisconsin, Inc., recibió un mínimo estimado de 46.9 millones de dólares en pagos en exceso de Medicare Advantage por los años de póliza 2020 y 2021, según la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos.
Los auditores revisaron 250 expedientes anuales de asegurados y encontraron que 183, o aproximadamente el 73 por ciento, no contaban con respaldo adecuado en los registros médicos para los códigos de diagnóstico que el plan envió a CMS. Esos códigos se usan en el modelo de ajuste de riesgo de Medicare Advantage, que determina los pagos mensuales de CMS a los planes según los costos de salud proyectados de sus asegurados. Los diagnósticos no respaldados por documentación elevan esos pagos.
Una auditoría federal señala que UnitedHealthcare de Wisconsin podría deber al menos 46.9 millones de dólares por pagos en exceso de Medicare Advantage.
En la muestra, los códigos sin respaldo generaron 722,280 dólares en pagos en exceso. La OIG proyectó esa cifra sobre la población total de asegurados y estimó al menos 46.9 millones de dólares en pagos excesivos durante el período de auditoría de dos años.
La OIG recomendó que UnitedHealthcare de Wisconsin reintegre los 46.9 millones de dólares y fortalezca sus procesos internos de cumplimiento para evitar errores similares en el futuro.
La auditoría es uno de varios informes simultáneos de la OIG que forman parte de una serie que examina cómo los planes individuales de Medicare Advantage presentan los códigos de diagnóstico a CMS.
En palabras sencillas
El organismo gubernamental de supervisión de salud revisó el plan de Medicare Advantage de UnitedHealthcare en Wisconsin. Encontró que la mayoría de los códigos médicos que el plan envió al gobierno no estaban respaldados por los expedientes de los pacientes. El plan usó esos códigos para recibir más dinero de Medicare. El organismo dice que el plan recibió al menos 46.9 millones de dólares de más y que debe devolverlos.
Entienda lo básico primero
Fuente: OIG HHS
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