Precios de medicamentos y Parte D
Versiones no Cubiertas de Medicamentos Elevan lo que Medicare Paga por Ciertos Tratamientos Infundidos, Reporta el Organismo Federal de Control
La OIG examino cinco trimestres de datos de facturacion de medicamentos de la Parte B y encontro que en cuatro de seis codigos de facturacion, CMS incluyo el precio de versiones de autoadministracion no cubiertas al calcular los pagos, elevando las tarifas por encima de lo que Medicare deberia haber pagado.
Por el equipo editorial de Goodsurance26 de agosto de 2026
La Parte B de Medicare cubre medicamentos que se administran por infusion o inyeccion en un entorno clinico, no medicamentos que se toman en casa. Muchos medicamentos recetados vienen tanto en una version inyectable cubierta por la Parte B como en forma de pildora o autoinyeccion que Medicare no cubre. Cuando los fabricantes agrupan ambas versiones bajo el mismo codigo de facturacion, el precio promedio que Medicare utiliza para establecer los pagos puede verse inflado por la forma no cubierta.
La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos reviso cinco trimestres consecutivos de datos de medicamentos de la Parte B, de enero de 2025 a marzo de 2026, para examinar con que frecuencia CMS incluia los precios de venta promedio de versiones de autoadministracion no cubiertas al calcular los montos de pago. Encontro seis codigos de facturacion de medicamentos que contenian versiones no cubiertas. Para cuatro de esos seis, CMS calculo el pago utilizando precios que combinaban formas cubiertas y no cubiertas, resultando en tarifas de pago infladas.
La OIG encontro que versiones de autoadministracion no cubiertas inflaron los pagos de Medicare Parte B por cuatro de seis medicamentos estudiados, anadiendo aproximadamente 200 dolares de coaseguro extra por dosis en un ejemplo.
La OIG uso Tremfya, un biologico infundido en entornos clinicos para la psoriasis en placas, como ejemplo concreto. En el cuarto trimestre de 2025, Medicare y sus beneficiarios pagaron aproximadamente 15,200 dolares por una dosis de induccion del medicamento infundido. Si la version de autoadministracion no cubierta hubiera sido excluida del codigo de facturacion, la misma dosis habria costado aproximadamente 14,200 dolares, una diferencia de alrededor de 1,000 dolares por dosis. Dado que los beneficiarios de la Parte B generalmente deben el veinte por ciento del coaseguro por medicamentos infundidos, el precio inflado se traduce en aproximadamente 200 dolares adicionales de gasto de bolsillo por dosis.
La OIG realiza esta revision bajo un mandato del Congreso y recomienda que CMS tome medidas correctivas para excluir las versiones de medicamentos no cubiertas al establecer las tarifas de pago.
En palabras sencillas
Medicare cubre medicamentos que usted recibe en una clinica, como goteos o inyecciones. Algunos de esos medicamentos tambien vienen como pastillas para tomar en casa, pero Medicare no paga esa version. Un organismo de control del gobierno encontro que los codigos de facturacion de seis medicamentos incluian ambas versiones juntas. Para cuatro de esos medicamentos, Medicare uso el precio combinado para establecer el pago, lo que hizo el precio demasiado alto. Por ejemplo, un medicamento llamado Tremfya costo aproximadamente 15,200 dolares por dosis de infusion, pero deberia haber costado aproximadamente 14,200 dolares si solo se contara la forma cubierta. Los pacientes pagan el veinte por ciento del costo, asi que pagaron aproximadamente 200 dolares mas por dosis de lo que deberian. El organismo de control dice que Medicare debe corregir esto.
Entienda lo básico primero
Fuente: OIG
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