Aseguradoras y el mercado
Una auditoría federal halló que la mayoría de los códigos de diagnóstico de Medicare Advantage revisados en Priority Health carecían de respaldo en los expedientes médicos
Una auditoría de la Oficina del Inspector General de HHS sobre Priority Health, un plan de Medicare Advantage en Michigan, encontró que 252 de 300 períodos de cobertura revisados tenían códigos de diagnóstico sin respaldo, con una proyección de pagos excesivos netos de al menos 4.4 millones de dólares para los años de pago 2018 y 2019.
Por el equipo editorial de Goodsurance18 de agosto de 2026
La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos completó una auditoría de Priority Health, una organización de Medicare Advantage en Michigan que opera bajo el contrato H2320 de CMS, y encontró que la mayoría de los códigos de diagnóstico que el plan envió para los cálculos de ajuste de riesgo de Medicare no estaban respaldados por los expedientes médicos de los afiliados.
De 300 períodos de cobertura revisados, 252 tenían códigos de diagnóstico que no cumplían con los requisitos federales, lo que resultó en 828,010 dólares en pagos excesivos netos estimados dentro de la muestra auditada. Con base en esa muestra, la Oficina del Inspector General proyectó que Priority Health recibió al menos 4.4 millones de dólares en pagos excesivos netos para los años de pago 2018 y 2019.
Una auditoría de la Oficina del Inspector General halló que Priority Health presentó códigos de diagnóstico de Medicare Advantage sin respaldo en 252 de 300 casos revisados, con pagos excesivos netos proyectados de al menos 4.4 millones de dólares.
Los códigos de sepsis mostraron una tasa de error notable: de 30 períodos de cobertura en los que Priority presentó un diagnóstico de sepsis, 14 carecían de respaldo en los expedientes médicos.
El ajuste de riesgo de Medicare Advantage paga más a los planes por los miembros con diagnósticos graves, compensando el mayor costo esperado de su atención. Cuando un código de diagnóstico no puede ser respaldado por el expediente médico, el plan puede recibir un pago que no refleja el estado de salud real del paciente.
La Oficina del Inspector General recomendó que Priority Health devuelva los pagos excesivos y fortalezca los controles internos sobre la presentación de códigos de diagnóstico. La auditoría forma parte del programa continuo de revisión de códigos de diagnóstico de alto riesgo en organizaciones de Medicare Advantage a nivel nacional.
En palabras sencillas
Los auditores del gobierno revisaron expedientes médicos en Priority Health, un plan de Medicare Advantage en Michigan. En 252 de los 300 casos revisados, los códigos que el plan envió a Medicare no coincidían con lo que los expedientes mostraban. Medicare paga más por los pacientes más enfermos, por lo que los códigos incorrectos pueden significar pagos en exceso. Los auditores dicen que el plan pudo haber recibido al menos 4.4 millones de dólares de más para 2018 y 2019. Le pidieron a Priority Health que devuelva el dinero y mejore su proceso de revisión.
Entienda lo básico primero
Fuente: OIG
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