Aseguradoras y el mercado
Independence Blue Cross pagará 22.5 millones de dólares para resolver acusaciones de que mantuvo códigos de diagnóstico inexactos en Medicare Advantage
Los fiscales federales señalan que la aseguradora de Filadelfia usó revisiones de expedientes para identificar facturación adicional, pero ignoró esos mismos resultados cuando mostraban que había cobrado de más.
Por el equipo editorial de Goodsurance30 de septiembre de 2026
El Departamento de Justicia anunció el 30 de septiembre de 2026 que Independence Blue Cross (IBX), una aseguradora de salud con sede en Filadelfia, acordó pagar 22.5 millones de dólares para resolver acusaciones de violación de la Ley de Reclamaciones Falsas. El caso cubre los años de pago de Medicare Advantage de 2017 a 2021.
Según los fiscales federales, IBX operaba un programa de revisión de expedientes en el que enfermeras revisaban historiales médicos de pacientes. Cuando esas revisiones identificaban códigos de diagnóstico adicionales que podían generar más pagos de CMS, IBX presentaba los códigos extra. Sin embargo, cuando esas mismas revisiones mostraban que diagnósticos previamente reportados no tenían respaldo en los registros, IBX no los eliminaba ni corregía, paso que habría obligado a devolver dinero a Medicare.
Una importante aseguradora de Medicare Advantage en Pensilvania pagará 22.5 millones de dólares para resolver acusaciones federales de que mantuvo códigos de diagnóstico inexactos para evitar reembolsar a Medicare.
El gobierno sostiene que IBX también certificó por escrito de manera falsa ante CMS que sus datos de diagnóstico eran precisos y verídicos. Dado que los pagos de Medicare Advantage se calculan en parte según el estado de salud documentado de los beneficiarios, los códigos de diagnóstico sin respaldo pueden inflar los montos mensuales que el gobierno paga al plan.
Un ex empleado de IBX presentó el caso bajo las disposiciones de denuncia de irregularidades de la Ley de Reclamaciones Falsas. Esa persona recibirá aproximadamente 3.825 millones de dólares del monto del acuerdo. El caso lleva el nombre de United States ex rel. Crawford v. Independence Blue Cross en un tribunal federal en el Distrito Este de Pensilvania.
IBX es la aseguradora de salud dominante en la región de Filadelfia. El acuerdo no requiere una declaración de responsabilidad e IBX no ha admitido irregularidades. La resolución forma parte de un patrón continuo de cumplimiento federal enfocado en la exactitud del ajuste de riesgo en Medicare Advantage.
En palabras sencillas
Independence Blue Cross, una aseguradora de salud de Pensilvania, pagará 22.5 millones de dólares para resolver una demanda federal. El gobierno dice que la empresa revisó expedientes de pacientes. Usó esas revisiones para encontrar códigos de facturación que aumentaran sus pagos de Medicare. Pero cuando los mismos expedientes mostraron que había cobrado de más, no devolvió ese dinero. Un ex empleado reportó el problema al gobierno y recibirá alrededor de 3.8 millones de dólares como recompensa. La empresa no ha admitido ninguna irregularidad.
Entienda lo básico primero
Fuente: DOJ
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