Aseguradoras y el mercado
Auditoría federal estima que UnitedHealthcare Benefits of Texas debe devolver al menos 24.4 millones de dólares en pagos excesivos de Medicare Advantage
Los auditores determinaron que los expedientes médicos no respaldaban la mayoría de los códigos de diagnóstico enviados en 2020 y 2021, en el marco de una serie federal continua de revisiones sobre codificación de alto riesgo en Medicare Advantage.
Por el equipo editorial de Goodsurance28 de septiembre de 2026
La Oficina del Inspector General federal publicó el 28 de septiembre de 2026 un informe de auditoría que concluye que UnitedHealthcare Benefits of Texas, Inc., que opera el contrato de Medicare Advantage H0609, probablemente recibió al menos 24.4 millones de dólares en pagos excesivos de CMS por los años de plan 2020 y 2021.
Los auditores revisaron 230 años de inscripción en la muestra y encontraron que en 172 de ellos los expedientes médicos no respaldaban los códigos de diagnóstico que UnitedHealthcare envió a CMS. Esos códigos sin respaldo generaron 622,927 dólares en pagos indebidos dentro de la muestra. Extrapolado al total de códigos de alto riesgo revisados, la OIG estimó al menos 24.4 millones de dólares en pagos excesivos totales.
La OIG dice que el plan de Medicare Advantage de UnitedHealthcare en Texas debe devolver al menos 24.4 millones de dólares en cobros sin respaldo.
La auditoría forma parte de una serie continua de la OIG que examina si las organizaciones de Medicare Advantage envían códigos de diagnóstico respaldados por documentación médica. Bajo el programa de ajuste de riesgo de Medicare Advantage, CMS ajusta los pagos mensuales a los planes según el estado de salud de los beneficiarios inscritos. Los códigos sin documentación adecuada llevan a CMS a pagar más de lo que justifica la evidencia.
La OIG formuló cuatro recomendaciones, siendo la principal solicitar a CMS que ordene a UnitedHealthcare Benefits of Texas devolver 24.4 millones de dólares al gobierno federal. CMS aceptó las cuatro recomendaciones. UnitedHealthcare expresó desacuerdo con algunos hallazgos y pidió que se retiraran todas las recomendaciones. La OIG mantuvo su posición.
La auditoría cubre el período del 1 de enero de 2020 al 31 de diciembre de 2021.
En palabras sencillas
Un organismo federal revisó cómo UnitedHealthcare en Texas cobró a Medicare Advantage. Revisaron expedientes de 230 pacientes durante dos años. La mayoría de los códigos de facturación no coincidían con lo que decían los expedientes médicos. Por eso, Medicare pudo haber pagado de más. El total del exceso podría ser al menos 24.4 millones de dólares. El gobierno quiere recuperar ese dinero. UnitedHealthcare dice que el hallazgo es incorrecto.
Entienda lo básico primero
Fuente: OIG
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