Aseguradoras y el mercado
Dos aseguradoras más demandan a CMS por las calificaciones de estrellas de Medicare Advantage y amplían la batalla legal
SCAN Health Plan y Alignment Healthcare presentaron demandas federales separadas en julio, argumentando que CMS se negó a aplicar por completo un fallo judicial que ya obligó a recalcular las calificaciones de una aseguradora.
Por el equipo editorial de Goodsurance17 de julio de 2026
La disputa legal sobre la forma en que CMS calcula las calificaciones de estrellas de Medicare Advantage se ha ampliado considerablemente este mes. SCAN Health Plan presentó su demanda el 7 de julio y Alignment Healthcare lo hizo el 10 de julio, ambas ante el Tribunal Federal de Distrito del Distrito de Columbia. Los dos casos se apoyan en un fallo del 27 de mayo en el caso Clover Insurance Company contra el Departamento de Salud y Servicios Humanos, en el que un juez federal determinó que CMS había utilizado de manera incorrecta dos grupos de métricas al calcular la calificación 2026 de Clover, porque esas medidas nunca pasaron por el proceso formal de elaboración de normas con comentarios públicos.
En respuesta al fallo en el caso Clover, CMS recalculó las calificaciones de todas las aseguradoras de Medicare Advantage, pero solo eliminó uno de los dos grupos de métricas cuestionados y mantuvo el otro. SCAN y Alignment argumentan que CMS debió haber eliminado ambos grupos en el recálculo general de la industria, tal como el tribunal ordenó para Clover, y que mantener el segundo grupo para todas las demás aseguradoras es arbitrario e ilegal. Ambas aseguradoras afirman que el resultado elevaría sus planes a niveles más altos de calificación.
La batalla legal por las calificaciones de estrellas de Medicare Advantage creció. Dos aseguradoras más ahora demandan a CMS.
Las calificaciones de estrellas determinan la elegibilidad para los pagos de bonificación de calidad de CMS. Los planes con cuatro estrellas o más reciben pagos adicionales por afiliado, que los planes pueden usar para financiar beneficios suplementarios. Las organizaciones de defensa del consumidor señalan que las calificaciones de estrellas también aparecen en el buscador de planes de Medicare y orientan las decisiones de inscripción.
CMS, que no comentó sobre el litigio pendiente, apeló por separado el fallo original en el caso Clover ante el Tribunal de Apelaciones de los Estados Unidos para el Decimoprimer Circuito, lo que indica que podría buscar revertir la decisión que dio origen a los recálculos.
En palabras sencillas
Dos compañías de seguros de salud, SCAN y Alignment Healthcare, demandaron al gobierno federal a principios de julio por las calificaciones de estrellas de Medicare Advantage. Un tribunal había determinado en mayo que CMS usó incorrectamente algunas métricas al evaluar a una aseguradora, Clover Health. CMS recalculó entonces las calificaciones de todos los planes, pero no eliminó todas las métricas cuestionadas por el tribunal. SCAN y Alignment dicen que eso fue injusto. Las calificaciones de estrellas afectan tanto los bonos que reciben los planes como lo que los pacientes ven cuando buscan un plan de Medicare Advantage en línea.
Entienda lo básico primero
Fuente: Healthcare Dive
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