Costos e IRMAA
El Organismo Federal de Control Identifica Nueve Códigos de Medicamentos de la Parte B de Medicare en los que los Pagos Podrían Superar los Precios de Mercado
Un informe de la OIG encontró nueve códigos de medicamentos infundidos en el primer trimestre de 2026 en los que lo que paga Medicare parece superar lo que los fabricantes cobran a los grandes compradores, lo que podría activar una sustitución de pago que también reduciría el coaseguro de los beneficiarios.
Por el equipo editorial de Goodsurance26 de agosto de 2026
La Parte B de Medicare cubre medicamentos que se administran por infusión o inyección en entornos clínicos, como agentes de quimioterapia, biológicos para enfermedades inflamatorias y tratamientos para enfermedades poco comunes. El programa paga por estos medicamentos a una tasa vinculada al precio de venta promedio, conocido como ASP, el promedio ponderado al que los fabricantes venden el producto a médicos, hospitales y distribuidores. El Congreso encargó a la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos que compare esos precios cada trimestre con los precios promedio del fabricante, denominados AMP, que reflejan lo que los fabricantes cobran a sus mayores clientes comerciales.
Si el ASP de un medicamento supera su AMP en más del cinco por ciento durante suficientes trimestres consecutivos, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid están autorizados a sustituir el pago por una tarifa más baja: el menor entre el precio disponible en el mercado o el ciento tres por ciento del AMP. Esa sustitución también reduciría el veinte por ciento de coaseguro que los beneficiarios de la Parte B generalmente deben por los medicamentos infundidos e inyectados.
La OIG identificó nueve códigos de medicamentos de la Parte B de Medicare en los que los pagos podrían superar los precios de mercado, lo que podría reducir el coaseguro de los beneficiarios.
En el primer trimestre de 2026, la OIG encontró que nueve códigos de medicamentos cumplían los criterios de CMS para la sustitución de precios, ya que cada uno había superado el umbral del cinco por ciento durante el número requerido de trimestres consecutivos. La OIG transmite este hallazgo a CMS, y la agencia entonces decide si aplica la tarifa más baja.
La comparación trimestral es una verificación exigida por el Congreso para mantener los pagos de medicamentos de la Parte B de Medicare alineados con la realidad del mercado. Los beneficiarios que reciben tratamientos infundidos en una clínica o consultorio médico podrían pagar menos en coaseguro si CMS actúa sobre los hallazgos para alguno de los nueve códigos identificados.
En palabras sencillas
Medicare paga por medicamentos que usted recibe en una clínica como goteos o inyecciones. El Congreso exige que el gobierno revise cada pocos meses si Medicare está pagando demasiado por esos medicamentos en comparación con lo que los fabricantes cobran a sus clientes más grandes. Si Medicare paga más de un cinco por ciento adicional, el gobierno puede reducir el pago. Un pago más bajo también significa que los pacientes pagan menos, porque generalmente deben el veinte por ciento del costo. El gobierno encontró nueve códigos de medicamentos a principios de 2026 en los que Medicare podría estar pagando demasiado. Ahora le corresponde a Medicare decidir si reduce lo que paga por esos medicamentos.
Entienda lo básico primero
Fuente: OIG
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