Medicare Advantage
Cuando los beneficiarios de Medicare Advantage apelaron negaciones de cuidado en hogares de ancianos, los planes revirtieron su decision el 95 por ciento de las veces
Un informe federal examino las negaciones de autorizacion previa para ingresos a instalaciones de enfermeria especializada en 19 aseguradoras de Medicare Advantage y encontro que la mayoria de las negaciones iniciales fueron revertidas. El problema: solo cerca de uno de cada seis pacientes negados presento una apelacion.
Por el equipo editorial de Goodsurance25 de agosto de 2026
Cuando los beneficiarios de Medicare Advantage o sus proveedores impugnaron una negacion de admision a una instalacion de enfermeria especializada, la aseguradora fallo a favor del paciente el 95 por ciento de las veces, segun un informe publicado el 11 de junio de 2026 por la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.
La auditoria examino datos de autorizacion previa de 19 organizaciones de Medicare Advantage durante junio de 2024. Esos planes negaron colectivamente el 12 por ciento de todas las solicitudes de admision a instalaciones de enfermeria especializada, aunque las tasas de negacion variaron ampliamente, desde menos del medio por ciento hasta el 23 por ciento segun el plan.
El 95% de las negaciones de hogares de ancianos en Medicare Advantage fueron revertidas al apelar. La mayoria de los pacientes nunca lo intenta.
Los residentes de hogares de ancianos que necesitaban un nivel mas alto de atencion especializada enfrentaron obstaculos aun mayores. Sus solicitudes fueron negadas el 40 por ciento de las veces, en comparacion con el 11 por ciento para otros beneficiarios.
El contratista naviHealth proceso aproximadamente la mitad de todas las solicitudes de enfermeria especializada revisadas y nego el 14 por ciento de ellas, una tasa mas alta que la de los planes que manejaron las solicitudes internamente. Cuando los pacientes apelaron las decisiones de naviHealth, los planes revirtieron el 97 por ciento de esas negaciones.
La Oficina del Inspector General concluyo que la alta tasa de revision genera serias preguntas sobre si muchas negaciones iniciales fueron apropiadas. Solo aproximadamente el 18 por ciento de los pacientes negados presento una apelacion, lo que genera preocupacion por quienes aceptaron la negacion y quedaron sin atencion.
El informe recomendo que el CMS fortalezca la supervision de los contratistas de autorizacion previa y realice un seguimiento mas estrecho de las tasas de negacion y reversion. La autorizacion previa para ingresos a instalaciones de enfermeria especializada es actualmente requerida por aproximadamente el 95 por ciento de los planes de Medicare Advantage, que en conjunto cubren a mas de 33 millones de personas.
En palabras sencillas
Cuando los planes de Medicare Advantage dijeron que no a la atencion en hogares de ancianos, casi siempre cambiaron de opinion cuando alguien apelo. Un informe del gobierno encontro que 95 de cada 100 solicitudes negadas de atencion en hogares de ancianos fueron aprobadas despues de una apelacion. El problema es que la mayoria de las personas nunca presenta una apelacion. Solo cerca de 1 de cada 6 personas que fueron negadas lo intento.
El informe tambien encontro que las tasas de negacion variaron mucho entre los planes, desde menos del 1 por ciento hasta el 23 por ciento. Los residentes de hogares de ancianos que necesitaban atencion mas intensiva fueron negados con mucha mayor frecuencia que otros pacientes, el 40 por ciento de las veces frente al 11 por ciento para otros.
Si su plan de Medicare Advantage le niega atencion en una instalacion de enfermeria especializada, las reglas federales le otorgan el derecho a apelar esa decision. Los datos muestran que las apelaciones tienen un historial muy solido de exito.
Entienda lo básico primero
Fuente: OIG
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