Aseguradoras y el mercado
Auditores federales determinan que la mayoría de los códigos de diagnóstico revisados de un plan de Medicare Advantage carecían de respaldo en los expedientes médicos
Una auditoría de la OIG encontró que 232 de 286 expedientes revisados de un plan de Medicare Advantage de Pensilvania no respaldaban los códigos de diagnóstico enviados para el cálculo de pagos federales.
Por el equipo editorial de Goodsurance7 de agosto de 2026
La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos publicó una auditoría de cumplimiento del Gateway Health Plan, una organización de Medicare Advantage que opera bajo el contrato H5932, como parte de una serie continua de revisiones sobre si los planes envían correctamente los códigos de diagnóstico a CMS para el ajuste de riesgo.
En 232 de los 286 años de afiliado revisados en la muestra, los expedientes médicos no respaldaban los códigos de diagnóstico enviados, lo que generó pagos en exceso de 830,334 dólares en los casos analizados. La OIG recomendó que Gateway reembolsara al gobierno federal los pagos estimados en exceso y mejorara sus procedimientos internos para prevenir y detectar errores de codificación de alto riesgo.
Más del 80 por ciento de los códigos de diagnóstico revisados de un plan de Medicare Advantage no tenían respaldo en los expedientes médicos, según una auditoría federal.
El sistema de ajuste de riesgo utiliza los códigos de diagnóstico enviados por los planes para calcular los pagos mensuales que CMS realiza a cada organización de Medicare Advantage. Cuando los códigos no están respaldados por documentación clínica, los pagos resultantes superan lo que el programa debería abonar, reduciendo los recursos del Fondo Fiduciario de Medicare.
CMS reconoció los hallazgos e indicó que buscaría el reembolso a través de los procesos estándar de reconciliación de auditorías. Esta auditoría individual forma parte de una iniciativa más amplia de la OIG que abarca docenas de aseguradoras de Medicare Advantage.
En palabras sencillas
Una agencia federal revisó los registros de facturación del Gateway Health Plan, un plan de Medicare Advantage. El plan enviaba al gobierno códigos médicos para indicar cuán enfermos estaban sus pacientes, y el gobierno usa esos códigos para decidir cuánto pagar al plan cada mes. La mayoría de los códigos revisados no coincidían con lo que constaba en los expedientes médicos de los pacientes. Esto generó un pago de más de unos 830,000 dólares en los casos analizados. La agencia le ordenó que devuelva el dinero y mejore sus registros.
Entienda lo básico primero
Fuente: HHS Office of Inspector General
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