GAO: Medicare Advantage realizó pagos incorrectos por 23,700 millones de dólares en el año fiscal 2025, y no existe una evaluación integral de riesgo de fraude

La Oficina de Responsabilidad del Gobierno (GAO) publicó el 21 de julio de 2026 un informe que revela que las organizaciones de Medicare Advantage realizaron pagos incorrectos por 23,700 millones de dólares en el año fiscal 2025. El informe, GAO-26-107946, es el primero de una serie planificada que examina la integridad del programa tanto en el programa de Atención Comunitaria del VA como en Medicare Advantage. La GAO encontró que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) no han desarrollado una evaluación integral de riesgo de fraude para Medicare Advantage, un paso que los estándares federales de integridad del programa consideran fundamental. Sin dicha evaluación, el gobierno carece de un método sistemático para identificar, clasificar y abordar las vulnerabilidades de mayor riesgo de fraude en el programa. La GAO también señaló que la tasa estimada de pagos incorrectos de CMS para Medicare Advantage se ha mantenido esencialmente estable en lugar de disminuir. El informe no atribuye el persistente nivel de errores a una causa única, pero sus conclusiones llegan en un momento en que el escrutinio sobre la exactitud de los pagos de Medicare Advantage continúa aumentando. CMS ha ampliado sus auditorías de Validación de Datos de Ajuste de Riesgo para cubrir todos los contratos de Medicare Advantage anualmente. Para los beneficiarios, los pagos incorrectos en Medicare Advantage generalmente reflejan pagos en exceso del gobierno a los aseguradores, no errores en reclamaciones individuales. La GAO dirigió recomendaciones tanto a CMS como al Departamento de Asuntos de Veteranos para desarrollar evaluaciones integrales de riesgo de fraude para sus respectivos programas.