Política y supervisión
Auditor Federal Detecta Vacíos en el Seguimiento de Pagos Indebidos de Medicare Mientras los Errores en Medicare Advantage Aumentan
Una auditoría publicada esta semana halló que el gobierno no cumplió plenamente con la ley federal de reporte de pagos indebidos en el año fiscal 2025, en un período en que los pagos estimados como erróneos en Medicare Advantage crecieron en más de 4 mil millones de dólares.
Por el equipo editorial de Goodsurance1 de agosto de 2026
La ley federal obliga al Departamento de Salud y Servicios Humanos a medir y reportar de forma rigurosa los pagos indebidos en sus programas principales, conforme a la Ley de Integridad de Pagos de 2019. Una auditoría publicada por la Oficina del Inspector General del HHS el 3 de agosto de 2026 encontró que el departamento cumplió muchos de esos requisitos, pero no todos, en el año fiscal 2025.
El propio CMS había publicado antes sus estimaciones de pagos indebidos para el año fiscal 2025 en su informe financiero anual. El Medicare de servicio por honorarios registró una tasa estimada de pagos indebidos del 6.55 por ciento, equivalente a 28.83 mil millones de dólares, frente al 7.66 por ciento y 31.70 mil millones del año fiscal 2024. Ese indicador lleva nueve años consecutivos por debajo del umbral legal del 10 por ciento.
Los pagos indebidos en Medicare Advantage crecieron más de 4 mil millones de dólares en un año mientras auditores federales hallaron vacíos en el reporte gubernamental del problema.
Medicare Advantage, también llamado Part C, fue en dirección contraria. Su tasa estimada de pagos indebidos subió al 6.09 por ciento, o sea 23.67 mil millones de dólares, frente al 5.61 por ciento y 19.07 mil millones del año fiscal 2024, un aumento de más de 4 mil millones en un solo año. CMS atribuyó la mayor parte de esos errores al envío de códigos de diagnóstico de pacientes que no estaban respaldados por los expedientes médicos, un problema persistente en el sistema de ajuste de riesgo. Medicare Part D también subió ligeramente, al 4.00 por ciento y 4.23 mil millones de dólares, frente al 3.70 por ciento y 3.58 mil millones del año anterior.
La OIG examinó diez programas considerados susceptibles de pagos indebidos significativos y encontró vacíos en ciertos procedimientos de reporte. Los detalles completos aparecen en el informe OAS-26-17-042.
En palabras sencillas
Una ley llamada Ley de Integridad de Pagos exige que el gobierno registre con cuidado los pagos que no debieron realizarse. Un nuevo informe del inspector federal del 3 de agosto de 2026 dice que el departamento de salud cumplió en gran parte las reglas, pero no del todo. El Medicare tradicional de servicio por honorarios mejoró. La tasa de pagos erróneos bajó de cerca del 7.7 al 6.6 por ciento, lo que representa unos 28.83 mil millones de dólares. Pero Medicare Advantage, la opción de plan privado, empeoró. La tasa subió al 6.1 por ciento, lo que implica que se pagaron unos 23.67 mil millones de dólares a planes sin el respaldo completo de los expedientes médicos, más de 4 mil millones por encima del año anterior. El problema principal es que los planes reportaron condiciones de salud de pacientes que sus registros no confirmaban. El inspector también encontró vacíos en cómo el gobierno rastreó y reportó todo esto.
Entienda lo básico primero
Fuente: HHS OIG
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