Aseguradoras y el mercado

CMS lleva su defensa de las calificaciones de planes de Medicare Advantage a un tribunal federal de apelaciones

Funcionarios federales presentaron una apelación el 21 de julio ante el Undécimo Circuito, buscando restaurar su metodología original para calcular las calificaciones de calidad de Medicare Advantage para 2026, después de que un tribunal inferior fallara a favor de la aseguradora Clover Health.

Por el equipo editorial de Goodsurance21 de julio de 2026

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid presentaron el 21 de julio de 2026 su disputa sobre las calificaciones de calidad de Medicare Advantage para 2026 ante el Tribunal de Apelaciones del Undécimo Circuito de los Estados Unidos, según un registro judicial. La apelación impugna un fallo de mayo emitido por la jueza de distrito Lisa Godbey Wood, quien determinó que CMS incluyó de manera incorrecta 20 medidas de calidad en el cálculo de las calificaciones para 2026. Ese fallo obligó a CMS a recalcular la calificación del mayor contrato de Medicare Advantage de Clover Health, elevándola de 3.5 estrellas a 4.5 estrellas. Las calificaciones por estrellas en Medicare Advantage determinan qué planes reciben pagos de bonificación por calidad del gobierno federal y qué tan atractivos resultan para quienes buscan inscribirse. Tras la decisión sobre Clover, CMS recalculó voluntariamente las calificaciones de otros contratos afectados, aumentando las puntuaciones de decenas de planes. Ese recálculo más amplio generó nuevas demandas de otras aseguradoras que alegaron haber sido tratadas de forma inconsistente. SCAN Health Plan presentó una demanda a principios de julio, Alignment Healthcare siguió con una solicitud casi idéntica, y Elevance Health demandó por separado a CMS en relación con cinco contratos. Al apelar ante el Undécimo Circuito, CMS solicita que un tribunal superior revise si el juzgado tenía razón al excluir las 20 medidas en disputa. El resultado podría afectar los pagos de bonificación vinculados a las calificaciones de 2026 y la forma en que se calculen las calificaciones en años futuros.

En palabras sencillas

Los planes de Medicare Advantage reciben una calificación de 1 a 5 estrellas. Las calificaciones más altas significan dinero de bonificación del gobierno. Un tribunal dijo que CMS usó 20 medidas incorrectas para establecer las calificaciones de 2026. La calificación de una aseguradora subió de 3.5 a 4.5 estrellas tras el fallo. CMS corrigió las calificaciones de muchos otros planes también. Varias aseguradoras entonces demandaron, diciendo que CMS las trató de forma injusta. El 21 de julio, CMS presentó su propia apelación para que un tribunal superior revise el fallo original.

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Fuente: Healthcare Dive
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