Aseguradoras y el mercado
Elevance Health demandó a CMS por las calificaciones de estrellas de Medicare Advantage, alegando que la agencia corrigió los puntajes de un plan pero no los de los demás
La empresa matriz de Anthem y varias afiliadas de Blue Cross presentó una demanda el 1 de julio, argumentando que CMS debe aplicar a sus cinco contratos la misma corrección de calificaciones que un tribunal ordenó para Clover Health.
Por el equipo editorial de Goodsurance19 de julio de 2026
Elevance Health demandó al Departamento de Salud y Servicios Humanos y a CMS el 1 de julio de 2026, argumentando que la agencia aplicó un doble criterio ilegal al corregir las calificaciones de estrellas de Medicare Advantage para 2026.
El caso se originó en un fallo de mayo de 2026 de la jueza Lisa Godbey Wood, quien determinó que CMS había utilizado 20 medidas al establecer la calificación de 2026 de Clover Health que eran, o bien no autorizadas por la ley, o bien no adoptadas mediante el proceso obligatorio de notificación y comentarios. CMS recalculó la calificación de Clover de 3.5 a 4.5 estrellas, pero mantuvo 10 de las 20 medidas impugnadas para todos los demás planes.
Elevance dice que CMS corrigió las calificaciones de Clover pero no las de los demás. Los tribunales federales podrían tener que decidir si eso es legal.
Elevance argumenta que esta inconsistencia es ilegal y que sus cinco contratos, operados por Anthem Insurance Companies, Blue Cross of California, Wellpoint Health Plans, Wellpoint Insurance Company y Wellpoint Iowa, tienen derecho al mismo recálculo completo que CMS aplicó a Clover. La demanda fue presentada ante el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito Sur de Georgia.
SCAN Health Plan presentó una demanda similar el 7 de julio en Washington D.C., y Alignment Healthcare hizo lo mismo el 10 de julio. Los tribunales federales deberán decidir ahora si una solución parcial aplicada a un plan debe extenderse a todo el mercado.
Las calificaciones de estrellas están vinculadas a los pagos de bonos de calidad que los planes usan para reducir primas y agregar beneficios complementarios, por lo que el resultado de estos casos podría influir en lo que se ofrece a los afiliados de Medicare Advantage en años futuros.
En palabras sencillas
Una gran empresa de seguros llamada Elevance Health fue a los tribunales el 1 de julio de 2026. Elevance dice que el gobierno corrigió la calificación de estrellas de un plan de Medicare Advantage llamado Clover, pero no hizo lo mismo para otros planes. Las calificaciones de estrellas importan porque los planes con mejores puntajes reciben dinero extra de Medicare. Los planes usan ese dinero para bajar costos o agregar beneficios. Elevance dice que el gobierno debe tratar a todos los planes de la misma manera. Otras dos empresas presentaron demandas similares en julio.
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Fuente: Healthcare Dive
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