Política y supervisión
Auditores federales encontraron 2,26 millones de dólares en pagos potencialmente indebidos de Medicare por consultas virtuales y visitas electrónicas
Una auditoría de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud publicada en abril de 2026 identificó más de 183,000 reclamos de telesalud facturados de formas que las normas de Medicare no permiten, y recomendó a CMS establecer controles automáticos antes de efectuar los pagos.
Por el equipo editorial de Goodsurance18 de julio de 2026
La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS OIG) publicó en abril de 2026 una auditoría sobre los pagos de Medicare por consultas virtuales breves y visitas electrónicas, dos tipos de contacto de telesalud que se expandieron significativamente a partir de 2020. La auditoría abarcó reclamos del 1 de enero de 2019 al 31 de diciembre de 2022. Los auditores encontraron 183,524 reclamos por aproximadamente 2,26 millones de dólares que no cumplían los requisitos del programa.
Dos patrones representaron casi la totalidad de los pagos indebidos. En el primero, los proveedores facturaron una consulta virtual dentro de los siete días anteriores o posteriores a una visita médica presencial por el mismo diagnóstico y el mismo afiliado. Las normas de Medicare consideran que la consulta virtual queda incluida en esa visita presencial cuando ocurren tan próximas en el tiempo, lo que hace que el cobro separado no sea válido. Este patrón involucró 173,287 reclamos por unos 1,96 millones de dólares. En el segundo patrón, los proveedores facturaron dos visitas electrónicas en siete días por la misma condición y el mismo afiliado, otra combinación que las normas no permiten. Ese grupo abarcó 10,237 reclamos por unos 298,000 dólares.
Los auditores señalaron más de 183,000 reclamos de telesalud de Medicare como potencialmente indebidos. La solución recomendada: controles automáticos del sistema antes de que se efectúe el pago.
La OIG recomendó que CMS desarrolle ediciones automáticas del sistema para detectar estas combinaciones de reclamos antes de efectuar el pago, actualice las descripciones de los códigos de facturación para reducir la ambigüedad y brinde capacitación específica a los proveedores y su personal de facturación. CMS estuvo de acuerdo con las tres recomendaciones.
La auditoría señaló que muchos de estos reclamos se presentaron cuando los códigos eran relativamente nuevos y los equipos de facturación aún estaban aprendiendo las reglas, lo que sugiere que los pagos indebidos generalmente se debieron a errores de comprensión y no a fraude intencional.
En palabras sencillas
Inspectores federales de salud revisaron un tipo de servicio corto de telesalud llamado consulta virtual y otro similar llamado visita electrónica. Encontraron unos 2,26 millones de dólares en pagos que violaron las reglas de facturación de Medicare. El problema más común fue que un médico facturó por una llamada breve justo antes o después de una visita al consultorio por el mismo problema de salud, lo cual no está permitido, porque la llamada se considera parte de la visita. El gobierno recomendó que el sistema de pagos de Medicare se actualice para detectar automáticamente estas combinaciones de facturación antes de enviar el pago. Medicare estuvo de acuerdo en hacer esos cambios.
Entienda lo básico primero
Fuente: HHS OIG
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