Política y supervisión
El inspector general federal indica que Medicare podría haber ahorrado 255.1 millones de dólares con una mejor verificación de nuevos pacientes de cuidados paliativos
Una auditoría del OIG sobre los pagos de hospicio en el año fiscal 2021 encontró que casi la mitad de una muestra de nuevos afiliados sin historial hospitalario previo carecía de la documentación necesaria para demostrar que cumplían con el requisito de enfermedad terminal de Medicare.
Por el equipo editorial de Goodsurance17 de julio de 2026
La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos publicó en junio de 2026 una auditoría que concluyó que Medicare podría haber evitado un estimado de 255.1 millones de dólares en pagos de hospicio si los contratistas hubieran implementado revisiones previas o posteriores al pago para un grupo de alto riesgo específico: nuevos afiliados al hospicio que no tuvieron reclamaciones de hospitalización o visitas a urgencias en los 18 meses anteriores a ingresar a los cuidados paliativos.
Los auditores revisaron 100 períodos de certificación inicial para pacientes que correspondían a ese perfil. Encontraron que 45 de esos períodos, casi la mitad, no cumplían con los requisitos de elegibilidad para el hospicio de Medicare. En 21 casos, los expedientes clínicos no respaldaban un diagnóstico de enfermedad terminal. En otros 24, los requisitos de documentación no se cumplieron. En conjunto, esos 45 casos involucraron 545,499 dólares en pagos impropios identificados directamente, pero los auditores extrapolaron el riesgo a la población más amplia para llegar a la cifra de 255.1 millones de dólares.
Medicare pagó reclamaciones de hospicio sin prueba de enfermedad terminal. Un estimado de ahorro de 255.1 millones de dólares está ahora sobre la mesa.
Para acceder al beneficio de hospicio de Medicare, un médico debe certificar que el paciente tiene una enfermedad terminal con una esperanza de vida de seis meses o menos si la enfermedad sigue su curso normal. El informe del OIG señaló que los pacientes sin visitas recientes a hospitales o urgencias antes de iniciar el hospicio pueden requerir revisión adicional, ya que su trayectoria clínica puede ser más difícil de documentar.
CMS aceptó la recomendación del OIG de trabajar con los Contratistas Administrativos de Medicare para desarrollar procedimientos de revisión de elegibilidad dirigidos a este grupo. No se propusieron cambios al beneficio en sí.
En palabras sencillas
Un organismo de control del gobierno encontró que Medicare pagó por cuidados paliativos (hospicio) para algunos pacientes que quizás no cumplían los requisitos. Los auditores examinaron a personas que comenzaron el hospicio sin haber ido a un hospital o sala de urgencias en el año y medio anterior. Casi la mitad de una muestra no tenía los documentos correctos para demostrar que tenían una enfermedad terminal. El gobierno estima que Medicare podría haber ahorrado 255.1 millones de dólares si hubiera revisado estos casos con más cuidado. Los funcionarios de Medicare aceptaron establecer mejores procedimientos de revisión.
Entienda lo básico primero
Fuente: Oficina del Inspector General de HHS
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