Aseguradoras y el mercado
CMS ahora audita cada año a más de 550 aseguradores de Medicare Advantage para verificar la exactitud de sus códigos de diagnóstico
El gobierno federal amplió en 2026 su programa de auditorías de ajuste de riesgo para revisar todos los contratos elegibles de Medicare Advantage de forma anual, en lugar de unos 60 al año. Los planes del año de pago 2020 deben presentar expedientes médicos antes del 28 de agosto.
Por el equipo editorial de Goodsurance9 de julio de 2026
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid anunciaron en marzo de 2026 una expansión significativa de su programa de auditorías de Medicare Advantage. Antes, la agencia revisaba aproximadamente 60 de los cerca de 550 contratos elegibles cada año. Ahora, CMS audita todos los contratos elegibles anualmente, con un calendario trimestral.
El programa se llama Validación de Datos de Ajuste de Riesgo, o RADV. Bajo Medicare Advantage, el gobierno federal paga a los aseguradores privados montos más altos por los pacientes más enfermos, según los códigos de diagnóstico que los planes presentan. Las auditorías RADV verifican si esos códigos están respaldados por expedientes médicos reales. Cuando los expedientes no respaldan un código, CMS puede exigir al plan que devuelva el dinero pagado en exceso.
CMS ahora revisa a todos los aseguradores de Medicare Advantage, más de 550, por exactitud en la facturación cada año. Lo que eso significa para el programa.
Para manejar la mayor carga de trabajo, CMS amplió su equipo de codificadores médicos certificados de unos 40 a aproximadamente 2,000. Los planes también enfrentan revisiones de muestras más grandes: entre 35 y 200 expedientes de afiliados por contrato, según el tamaño del plan.
Las auditorías del Año de Pago 2020 están en curso. Los planes seleccionados deben presentar expedientes de respaldo antes del 28 de agosto de 2026. Los planes que soliciten una excepción por dificultades tienen hasta el 11 de septiembre.
CMS planea iniciar las auditorías del Año de Pago 2021 en primavera de 2026 y las del Año de Pago 2024 en agosto de 2026, para reducir un atraso acumulado.
Para los afiliados, las auditorías RADV no cambian la cobertura diaria. El efecto real es que los planes que facturaron por diagnósticos no respaldados deben devolver dinero al gobierno federal, lo que reduce los pagos excesivos en un programa que cubre a más del 55 por ciento de todos los inscritos en Medicare.
En palabras sencillas
Los planes de Medicare Advantage son administrados por compañías de seguros privadas. El gobierno les paga más por los pacientes más enfermos. Algunos planes han reportado pacientes más enfermos de lo que muestran los expedientes para recibir más dinero del que corresponde.
Las auditorías RADV son la manera en que CMS verifica esos expedientes. Antes de 2026, CMS revisaba unos 60 planes al año. Ahora revisará todos los planes, más de 550, cada año.
Si los expedientes de un plan no respaldan lo que reportó, el plan debe devolver el dinero al gobierno. Esto no cambia su cobertura.
En este momento se están revisando los planes del año 2020. Esos planes deben presentar expedientes de pacientes antes del 28 de agosto de 2026.
Entienda lo básico primero
Fuente: CMS
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