Política y supervisión
Los planes de Medicare Advantage revirtieron el 95 por ciento de las denegaciones apeladas para ingreso en hogares de enfermería, según el Inspector General
Un informe federal publicado en junio de 2026 encontró que las organizaciones de Medicare Advantage dieron marcha atrás en casi todas las denegaciones de autorización previa para ingresos en instalaciones de enfermería especializada cuando los pacientes apelaron, y que los residentes de hogares de enfermería fueron rechazados cuatro veces más que otros afiliados.
Por el equipo editorial de Goodsurance7 de julio de 2026
Las organizaciones de Medicare Advantage negaron colectivamente el 12 por ciento de las solicitudes de autorización previa para ingreso en instalaciones de enfermería especializada en junio de 2024, y luego revirtieron el 95 por ciento de esas decisiones cuando los pacientes o proveedores presentaron una apelación, según un informe de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos publicado el 11 de junio de 2026.
La tasa de revocación indica que una parte sustancial de las denegaciones iniciales no eran clínicamente apropiadas, concluyó el Inspector General. Solo el 18 por ciento de las denegaciones fue apelado en última instancia, lo que llevó a la agencia a expresar preocupación por aquellos pacientes que no impugnaron la decisión y que pueden haber perdido una atención a la que tenían derecho.
Medicare Advantage revirtió el 95 por ciento de las denegaciones apeladas para hogares de enfermería. Los residentes ya alojados en esos hogares fueron negados cuatro veces más que otros pacientes.
Los datos revelaron una marcada disparidad según el entorno del paciente. Los planes negaron las solicitudes de enfermería especializada de personas que ya residían en hogares de cuidado el 40 por ciento de las veces, frente al 11 por ciento para el resto de los afiliados, una diferencia de casi cuatro veces que el Inspector General consideró merecedora de mayor escrutinio.
Los contratistas externos también tuvieron un papel destacado. El contratista naviHealth procesó aproximadamente la mitad de todas las solicitudes de autorización previa para enfermería especializada y negó el 14 por ciento, una tasa más alta que los planes que gestionaban las revisiones internamente. Cuando se apelaron las denegaciones de naviHealth, el 97 por ciento fue revertido.
El Inspector General recomendó que el CMS recopile datos más detallados sobre las solicitudes por tipo de servicio y contratista, y que aborde lo que describió como un fallo en la calidad de las revisiones iniciales para ingresos en instalaciones de enfermería especializada.
En palabras sencillas
Un organismo de control federal encontró que cuando los planes de Medicare Advantage dijeron que no a la atención en hogares de enfermería, cambiaron de decisión 95 veces de cada 100 cuando los pacientes o médicos lo solicitaron. Eso genera dudas sobre si las primeras decisiones fueron correctas. Las personas que ya vivían en hogares de enfermería tuvieron más dificultades: los planes les negaron el ingreso el 40 por ciento de las veces, frente al 11 por ciento para todos los demás. Un contratista llamado naviHealth gestionó la mitad de esas solicitudes y también tuvo una tasa de denegación elevada: el 97 por ciento de sus negativas fue revertido al apelar. Muchos pacientes nunca apelaron y pueden haber perdido la atención que les correspondía.
Entienda lo básico primero
Fuente: OIG
Leer en la fuente →