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El Modelo WISeR: autorización previa en el Medicare Original
Última revisión 12 de octubre de 20269 min de lecturaPor el equipo editorial de Goodsurance Revisado por el equipo editorial de Goodsurance
El Modelo WISeR es una prueba de Medicare. Agrega la autorización previa al Medicare Original para una lista corta de servicios en seis estados. Aquí le explicamos qué abarca, a quién afecta, cómo funciona la aprobación y qué puede hacer si la respuesta es no.
WISeR en resumen
Si solo lee una parte de esta página, lea esta.
WISeR en resumen
Es una prueba de los CMS de autorización previa en el Medicare Original
Va del 1 de enero de 2026 al 31 de diciembre de 2031.
Abarca seis estados
Arizona, Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas y Washington.
Abarca una lista corta de servicios
Por ejemplo, sustitutos de piel para heridas en piernas y pies, algunos implantes de nervios y la artroscopia de rodilla.
Su proveedor hace el trámite, no usted
Usted recibe una copia de la decisión.
No afecta a los miembros de Medicare Advantage
Sus beneficios y sus reglas de cobertura no cambian.
¿Qué es el Modelo WISeR?
WISeR son las siglas en inglés de "Reducción de Servicios Innecesarios e Inapropiados". Es una prueba del Centro de Innovación de los CMS. Los CMS son la agencia federal que administra Medicare.
La autorización previa significa obtener una aprobación antes de recibir atención. El Medicare Original casi no la ha usado. Los planes Medicare Advantage la usan mucho. WISeR la prueba en el Medicare Original para un grupo pequeño de servicios.
Los CMS eligieron servicios que, según ellos, se usan a menudo sin necesidad o que tienen antecedentes de fraude. Compañías privadas revisan las solicitudes. Usan herramientas de computadora, incluida la inteligencia artificial, como ayuda. Pero un profesional clínico con licencia debe revisar cada "no" antes de enviarlo.
Los CMS dicen que WISeR no cambia lo que cubre Medicare. Las reglas de cobertura son las mismas que Medicare ya usa. Lo que cambia es que alguien revisa las reglas antes del pago.
Cuándo y dónde se aplica WISeR
Fechas. El modelo empezó el 1 de enero de 2026. Los revisores empezaron a recibir solicitudes el 5 de enero de 2026, para atención a partir del 15 de enero de 2026. Dura hasta el 31 de diciembre de 2031.
Estados. WISeR se aplica en Arizona, Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas y Washington. Lo que cuenta es el estado donde recibe la atención. Cada estado tiene una compañía que revisa las solicitudes, como se ve abajo.
El Congreso ha debatido si terminar el modelo. En octubre de 2026, sigue vigente. Vea nuestra noticia sobre la votación del Senado de julio de 2026.
| Estado | Compañía que revisa las solicitudes | Contratista de Medicare (MAC) |
|---|---|---|
| Arizona | Zyter Inc. | Noridian (JF) |
| Nueva Jersey | Genzeon Corporation | Novitas (JL) |
| Ohio | Innovaccer Inc. | CGS (J15) |
| Oklahoma | Humata Health, Inc. | Novitas (JH) |
| Texas | Cohere Health, Inc. | Novitas (JH) |
| Washington | Virtix Health LLC | Noridian (JF) |
La regla depende del estado donde recibe el servicio. Fuente: página del modelo WISeR de los CMS, actualizada el 30 de septiembre de 2026.
Qué servicios necesitan aprobación
Los CMS dan tres ejemplos en su página de WISeR. Son los sustitutos de piel y tejido, los implantes de estimuladores de nervios y la artroscopia de rodilla por artritis. La lista completa está en la guía operativa de los CMS. En la versión 7.0 (24 de julio de 2026), tiene 13 grupos de servicios. Abajo los explicamos en palabras sencillas.
Los CMS pueden agregar o quitar servicios mientras dure el modelo. Ya aplazaron un procedimiento de la espalda (un tipo de descompresión lumbar) y quitaron algunos códigos de facturación. Su proveedor sabrá si su servicio exacto está en la lista.
Qué necesita aprobación con WISeR
En la lista de WISeR
- Sustitutos de piel para heridas crónicas en piernas y pies
- Artroscopia de rodilla por artritis
- Inyecciones epidurales de esteroides para el dolor
- Cirugía de fusión del cuello (fusión cervical)
- Reparación de fracturas de la columna con cemento óseo (vertebroplastia, cifoplastia)
- Algunos implantes de nervios: de la médula espinal, del nervio vago, del frénico y del sacro
- Implantes del nervio hipogloso para la apnea del sueño
- Tratamientos de nervios para el dolor de cara (nervio trigémino)
- Aparatos y cirugía para el control de la vejiga
- Implantes de pene para la impotencia
Fuera de WISeR
- Atención de emergencia
- Servicios que solo se dan en el hospital como paciente internado
- Atención que lo pondría en grave riesgo si se retrasa
- Cualquier persona con un plan Medicare Advantage
- Miembros de Medicare para jubilados ferroviarios
- Todos los demás servicios que cubre el Medicare Original
Grupos en lenguaje sencillo tomados de la guía operativa de los CMS, versión 7.0 (24 de julio de 2026). Los CMS pueden cambiar la lista. Su proveedor revisa los códigos exactos.
Cuidado de heridas y sustitutos de piel
Los sustitutos de piel son láminas de tejido hecho en laboratorio o donado. Se colocan sobre una herida para ayudarla a sanar. Con WISeR, necesitan aprobación cuando se usan para heridas crónicas en las piernas o los pies. La guía menciona las úlceras del pie diabético y las úlceras venosas de la pierna.
Por ahora, Arizona y Washington son diferentes. Los CMS dicen que en esos dos estados los sustitutos de piel no se revisan con WISeR por el momento. Esto se debe a que allí se retiró la regla local de cobertura.
Hay otro cambio que se aplica en todas partes. En 2026, Medicare también cambió cómo paga los sustitutos de piel en todo el país. Ese cambio de pago no es parte de WISeR. La aprobación de WISeR solo se aplica en los seis estados.
Para saber más sobre lo que encontraron los investigadores, vea nuestra noticia sobre el análisis de KFF del Modelo WISeR.
A quién se aplica WISeR y a quién no
Se le aplica si tiene el Medicare Original y recibe un servicio de la lista de un proveedor en uno de los seis estados.
No se le aplica si:
- Tiene un plan Medicare Advantage. Los CMS dicen que WISeR no lo afectará. Su plan tiene sus propias reglas de aprobación.
- Recibe Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario.
- Su atención se factura por medio del VA o del Servicio de Salud Indígena.
- Necesita atención de emergencia.
Algunos proveedores también pueden quedar exentos. Desde julio de 2026, un proveedor cuyas solicitudes casi siempre se aprueban puede ganar una exención. Así, sus pacientes no pasan por la revisión de WISeR.
¿No sabe qué tipo de Medicare tiene? Vea Medicare Original o Medicare Advantage.
Cómo funciona la autorización previa con WISeR
Su proveedor, no usted, se encarga de WISeR. Elige uno de dos caminos.
Camino 1: pedir antes. Su proveedor envía una solicitud de autorización previa antes de su atención. Puede enviarla al revisor del estado o a su contratista habitual de Medicare (el MAC). El MAC la pasa al revisor, casi siempre en 1 día. La solicitud incluye sus expedientes, que muestran por qué necesita la atención.
Camino 2: no pedir antes. Su proveedor le da la atención y envía la factura. Entonces la factura queda detenida para una "revisión antes del pago". El revisor le pide sus expedientes al proveedor antes de que Medicare pague o la niegue.
En los dos casos, Medicare decide con sus reglas de cobertura de siempre. Usted recibe por correo una copia de la decisión de autorización previa.
- Su proveedor envía una solicitud antes de su atención
- La decisión suele llegar en 3 días calendario
- Usted recibe una copia de la decisión
- Usted sabe antes del servicio si es probable que Medicare pague
- Su proveedor le da la atención y envía la factura
- El revisor le pide sus expedientes al proveedor
- La respuesta llega después de que ya recibió la atención
- Si niegan la factura, usted puede apelar
Cómo avanza una solicitud de WISeR
Un profesional clínico con licencia debe revisar cada "no" antes de enviarlo. Fuente: guía operativa de WISeR de los CMS, secciones 4.1 a 4.4.
Cuánto tarda una decisión de WISeR
- Solicitud normal: casi siempre en 3 días calendario después de que el revisor la recibe.
- Solicitud acelerada (urgente): en 2 días. Es para casos en que esperar podría dañar gravemente su vida, su salud o su capacidad de recuperarse. Si el revisor no está de acuerdo en que es urgente, pasa al plazo normal.
- Una solicitud enviada otra vez: los mismos 3 días, o 2 días si es acelerada.
- Revisión antes del pago (camino 2): el proveedor tiene 45 días para enviar los expedientes. Luego el revisor decide en 3 días después de recibirlos.
Una aprobación dura 120 días. Si la atención no se da dentro de esos 120 días, su proveedor tiene que pedirla otra vez.
El correo es lento, por eso los CMS piden a los proveedores que usen fax o portales en línea cuando puedan.
Si la respuesta es no: volver a pedir y apelar
Un "no" a una solicitud de autorización previa se llama "no afirmación". Explica qué faltó o qué no cumplió las reglas.
Su proveedor puede enviarla otra vez. No hay límite de veces. Cuando lo hace, puede pedir hablar con el profesional clínico que la revisó. Esto se llama revisión entre colegas.
El "no" en sí no se puede apelar. Es porque todavía no es una decisión sobre una factura. Pero su proveedor puede darle la atención y enviar la factura. Si Medicare niega la factura, usted y su proveedor tienen los derechos de apelación normales de Medicare.
Antes de recibir atención después de un "no", su proveedor debe darle un formulario llamado Aviso Anticipado de No Cobertura (ABN). Dice que es posible que Medicare no pague. Si lo firma y recibe la atención, es posible que usted tenga que pagar si Medicare niega la factura.
Para apelar una factura negada, revise su Resumen de Medicare (MSN). Muestra el servicio negado y la fecha límite para apelar. Siga sus pasos, o envíe el formulario de solicitud de redeterminación a su contratista de Medicare. Si puede, agregue una nota de su médico.
Qué hacer si su atención necesita aprobación de WISeR
Usted no tiene que presentar nada para empezar. Estos pasos le ayudan a estar al tanto.
Qué hacer si su proveedor dice que necesita aprobación de WISeR
Confirme que WISeR le aplica
Tiene el Medicare Original y recibe la atención en uno de los seis estados.
Pregunte qué camino usará su proveedor
Si piden antes, usted sabe la respuesta antes de la atención.
Esté atento al correo por una copia de la decisión
Guárdela con sus papeles médicos.
Si la respuesta es no, pregunte qué faltó
Su proveedor puede corregir la solicitud y enviarla otra vez. No hay límite.
Lea cualquier formulario "ABN" antes de firmarlo
Si lo firma y Medicare no paga, es posible que usted tenga que pagar.
Si Medicare niega una factura, usted puede apelar
Siga los pasos de su Resumen de Medicare (MSN).
Dónde obtener ayuda
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) si tiene preguntas sobre una factura o una apelación. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.
Su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) da ayuda con Medicare sin costo y sin preferencias. Encuentre el suyo en shiphelp.org.
Los CMS publican novedades de WISeR en la página del modelo, con la lista completa de servicios y la guía operativa.
¿Quiere saber más sobre cómo paga el Medicare Original la atención ambulatoria? Vea Medicare Parte B y Medicare Original.
Preguntas comunes sobre Medicare
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¿Qué es el Modelo WISeR de Medicare?
WISeR es una prueba de los CMS que agrega la autorización previa al Medicare Original para una lista corta de servicios. Se aplica en seis estados del 1 de enero de 2026 al 31 de diciembre de 2031. Compañías privadas revisan las solicitudes, y un profesional clínico con licencia debe revisar cada negación.
¿En qué estados se usa el Modelo WISeR de los CMS?
Arizona, Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas y Washington. Lo que cuenta es el estado donde recibe la atención.
¿Cómo obtengo la autorización previa con el Modelo WISeR?
Usted no la presenta. Su proveedor envía la solicitud al revisor del estado o a su contratista de Medicare, con expedientes que muestran por qué necesita la atención. O su proveedor puede no pedirla, y la factura pasa por una revisión antes de que Medicare pague.
¿Cuánto tarda una decisión de WISeR?
Una solicitud normal casi siempre se decide en 3 días calendario. Una solicitud acelerada, para casos en que esperar podría dañarlo gravemente, se decide en 2 días. Una aprobación dura 120 días.
¿Qué servicios necesitan autorización previa con WISeR?
En julio de 2026, hay 13 grupos. Algunos son sustitutos de piel para heridas en piernas y pies, la artroscopia de rodilla y las inyecciones epidurales de esteroides. Otros son la fusión del cuello, la reparación de fracturas de la columna y algunos implantes de nervios. También están los aparatos para el control de la vejiga y los implantes de pene. Los CMS pueden cambiar la lista.
¿Qué cambió en el cuidado de heridas en 2026?
Dos cosas distintas. En los estados de WISeR, los sustitutos de piel para heridas crónicas en piernas y pies ahora necesitan aprobación o una revisión antes del pago. Por ahora, eso no pasa en Arizona ni en Washington. Además, en 2026 Medicare cambió cómo paga los sustitutos de piel en todo el país.
¿WISeR afecta a los planes Medicare Advantage?
No. Los CMS dicen que WISeR no se aplica a las personas con Medicare Advantage y no las afectará. Los planes Medicare Advantage tienen sus propias reglas de autorización previa.
¿WISeR cambia lo que cubre Medicare?
No. Los CMS dicen que las reglas de cobertura y de pago siguen iguales. WISeR revisa si un servicio cumple las reglas que Medicare ya usa, antes de que Medicare pague.
¿Puedo apelar una negación de WISeR?
Un "no" a una solicitud de autorización previa no se puede apelar, pero su proveedor puede enviarla otra vez todas las veces que haga falta. Si su proveedor le da la atención y Medicare niega la factura, usted puede apelar con su Resumen de Medicare.
¿Tendré que pagar si WISeR dice que no?
No de forma automática. Si su proveedor todavía planea darle la atención, primero debe darle un Aviso Anticipado de No Cobertura (ABN). Si lo firma y Medicare niega la factura, es posible que usted tenga que pagar.
¿WISeR usa inteligencia artificial para negar atención?
Los revisores usan herramientas de computadora, incluida la inteligencia artificial, para ayudar a ordenar las solicitudes. Los CMS exigen que un profesional clínico con licencia revise cada negación antes de enviarla.
¿La atención de emergencia es parte de WISeR?
No. Los servicios de emergencia, los servicios que solo se dan a pacientes internados y la atención que lo pondría en grave riesgo si se retrasa quedan fuera de WISeR.
Referencias
- Centro de Innovación de los CMS: Modelo WISeR (Wasteful and Inappropriate Service Reduction)Fechas del modelo, los seis estados y revisores, protecciones para los beneficiarios y la aclaración sobre Medicare Advantage. Actualizada el 30 de septiembre de 2026 (en inglés).
- CMS: Guía operativa de WISeR para proveedores y suministradores, versión 7.0La lista completa de servicios, los plazos de decisión, la aprobación de 120 días, las nuevas solicitudes, el ABN, las exclusiones y las apelaciones. 24 de julio de 2026 (en inglés).
- CMS: Preguntas frecuentes sobre el Modelo WISeRQuién presenta la solicitud, los plazos de revisión, la revisión clínica y las fechas clave (en inglés).
- CMS: Hoja informativa del Modelo WISeRQué es WISeR, sus metas, ejemplos de servicios y lo que no cambia (en inglés).
- CMS: Hoja informativa de WISeR para proveedoresLos dos caminos para proveedores y suministradores (en inglés).
- Registro Federal: aviso de implementación de la autorización previa del Modelo WISeR (CMS-5056-N)El aviso que anunció el modelo. 90 FR 28749, 1 de julio de 2025 (en inglés).
- Medicare.gov: Apelaciones en el Medicare OriginalCómo presentar una apelación con su Resumen de Medicare (en inglés).
- CMS: Aviso Anticipado de No Cobertura (ABN) del Medicare OriginalCuándo los proveedores dan un ABN y cómo puede hacerlo responsable de la factura (en inglés).
- SHIP: Programas Estatales de Asistencia sobre Seguros de SaludAsesoría sobre Medicare sin costo y sin preferencias en cada estado.
- KFF: Examining the Potential Impact of Medicare's New WISeR ModelAnálisis de los servicios de WISeR y del cambio aparte en el pago de sustitutos de piel en 2026. Febrero de 2026 (en inglés).