Planes Medigap de Medicare: qué cubren, cuánto cuestan y cómo elegir

En cuanto a la parte hospitalaria, el deducible de la Parte A para pacientes internados es de $1,736 por período de beneficio, no por año. Una segunda hospitalización en el mismo año calendario puede generar un segundo cargo de $1,736 si ha comenzado un nuevo período de beneficio. Del día 61 al 90, usted debe $434 por día en coseguro. Después del día 90, usted utiliza un fondo de 60 días de reserva de por vida a $868 por día y, una vez agotados, usted paga el costo total.

Las pólizas Medigap se vinculan al Medicare Original y cubren una parte o la totalidad de esos montos restantes, según la letra de plan que usted elija.

En resumen: el reparto de costos del Medicare Original no tiene techo, y Medigap existe precisamente para llenar ese vacío.

La ley federal exige que cada plan Medigap con la misma letra ofrezca los mismos beneficios básicos, independientemente de qué aseguradora privada lo venda. Esto hace que comparar planes sea sencillo: usted está comparando el precio y la calidad del servicio de la empresa, no diferencias ocultas en los beneficios.

Planes disponibles para quienes cumplen 65 años hoy

Los planes C y F solo están disponibles para personas que eran elegibles para Medicare antes del 1 de enero de 2020. Si usted cumplió 65 años después de esa fecha, el conjunto de comparación relevante son los planes A, B, D, G, K, L, M y N, además de la versión de deducible alto del Plan G.

Algunos detalles que vale la pena aclarar:

El Plan G es la opción más completa para los nuevos inscritos. Cubre todo lo que cubría el Plan F, excepto el deducible de la Parte B de $283, y paga los cargos en exceso (el monto de hasta un 15% por encima de la cantidad aprobada por Medicare que pueden cobrar los proveedores no participantes).

El Plan G de deducible alto funciona como el Plan G estándar, pero usted paga todos los costos hasta el umbral de deducible alto de 2026, que es de $2,950, antes de que el plan comience a pagar. A cambio, la prima mensual es considerablemente más baja, lo que lo hace atractivo si usted goza de buena salud en general y desea un tope ante gastos catastróficos.

Los planes K y L tienen primas más bajas porque solo cubren una parte (50% y 75%, respectivamente) de la mayoría de los costos compartidos. También tienen sus propios límites anuales de gastos de bolsillo, que el CMS ajusta periódicamente.

El Plan N cubre el deducible de la Parte A y la mayor parte del coseguro de la Parte B, pero pueden aplicarse pequeños copagos en algunas visitas al consultorio y visitas a urgencias que no resulten en una admisión hospitalaria. No cubre los cargos en exceso.

En resumen: el Plan G y el Plan G de deducible alto son los dos planes que la mayoría de los nuevos inscritos deben entender a fondo; cada otra letra cambia algo de cobertura por una prima más baja.

Ningún plan Medigap cubre los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D. La Parte D (el beneficio de medicamentos recetados) es una inscripción separada que usted realiza a través de un plan independiente o, si elige Medicare Advantage (la Parte C, la alternativa privada integral al Medicare Original), generalmente ya viene incluida. Usted no puede tener una póliza Medigap y un plan Medicare Advantage al mismo tiempo; Medigap solo funciona junto con las Partes A y B del Medicare Original.

Medigap tampoco cubre servicios dentales, de visión, audífonos ni cuidado de custodia a largo plazo. Esos servicios requieren cobertura separada o vienen como beneficios adicionales en algunos planes Medicare Advantage.

En resumen: Medigap es un complemento de costos compartidos para el Medicare Original, no un reemplazo de la Parte D ni de la cobertura dental y de visión.

La única ventana de emisión garantizada de Medigap es de 6 meses y comienza el mes en que usted tiene 65 años y está inscrito en la Parte B. Durante este período, una aseguradora no puede negarse a venderle ningún plan que ofrezca, no puede cobrarle más debido a condiciones de salud y no puede hacerle esperar para recibir cobertura de condiciones preexistentes. Esa protección desaparece una vez que la ventana se cierra.

Fuera de esa ventana, la mayoría de los estados permiten que las aseguradoras utilicen la suscripción médica, lo que significa que pueden rechazarle, cobrarle primas más altas o excluir la cobertura de condiciones preexistentes. Hay excepciones:

• Estados con emisión garantizada durante todo el año: Algunos estados, como Nueva York y Connecticut, exigen que las aseguradoras vendan Medigap a cualquier beneficiario de Medicare en cualquier momento, independientemente de su estado de salud.
• Cambio de plan a plan: Washington permite el cambio con emisión garantizada entre planes Medigap bajo ciertas condiciones.
• Estados con regla de cumpleaños: California, Oregón y un número creciente de otros estados (aproximadamente 16 estados con ventanas muy variadas, incluido Nuevo México a partir de enero de 2027) le permiten cambiar de plan Medigap cerca de su cumpleaños cada año sin pasar por suscripción médica, aunque las reglas difieren considerablemente según el estado.

Más allá de la ventana de inscripción abierta, existen derechos federales garantizados de inscripción especial en situaciones específicas: si su aseguradora Medigap quiebra, si se muda fuera del área de servicio de un plan, o si abandona un plan Medicare Advantage bajo circunstancias calificadas, entre otras.

En resumen: inscríbase durante la ventana de emisión garantizada de 6 meses siempre que sea posible; las protecciones especiales fuera de esa ventana son más limitadas de lo que la mayoría de las personas espera.

Las aseguradoras utilizan tres métodos de fijación de precios, y el método importa tanto como la prima inicial.

Tarifa comunitaria (sin clasificación por edad): Todos los miembros del plan pagan la misma prima independientemente de su edad. Las primas pueden aumentar con el tiempo debido a la inflación, pero no porque usted envejezca.

Tarifa según la edad de emisión: Su prima se establece en función de su edad cuando compra la póliza y se mantiene estable con respecto a ese punto de partida. Los compradores más jóvenes fijan una base más baja.

Tarifa según la edad alcanzada: Su prima comienza siendo baja, pero aumenta a medida que usted envejece. Estos planes suelen parecer los más económicos a los 65 años, pero pueden convertirse en los más caros a los 70 u 80 años.

Más allá del método de fijación de precios, las aseguradoras compiten con el mismo paquete de beneficios, por lo que la misma letra del Plan G puede variar en cientos de dólares anuales entre compañías en el mismo código postal. Esa variación es real y vale la pena comparar.

Las primas que usted paga por Medigap son adicionales e independientes de la prima de la Parte B. Si sus ingresos en 2024 superaron los $109,000 (individual) o $218,000 (conjuntos), usted también paga un ajuste basado en ingresos conocido como IRMAA (Monto de Ajuste Mensual Relacionado con los Ingresos) además de la prima estándar de la Parte B, y los niveles de IRMAA continúan aumentando a partir de ahí.

En resumen: un plan de tarifa según la edad alcanzada puede parecer atractivo a los 65 años y volverse costoso a los 75; antes de comprar, pregunte qué método de fijación de precios se aplica.

Medicare Advantage (Parte C) y Medigap responden a filosofías diferentes. Los planes Advantage reemplazan el Medicare Original con un plan privado que generalmente incluye la cobertura de medicamentos y a veces servicios dentales y de visión, con frecuencia a una prima mensual de $0 además de la Parte B. Medigap lo mantiene dentro del Medicare Original y lo complementa.

Las diferencias prácticas:

• Redes de proveedores: El Medicare Original con Medigap le permite ver a cualquier proveedor en el país que acepte Medicare, sin necesidad de referencias. Los planes Advantage generalmente tienen restricciones de red y pueden requerir autorización previa para ciertos servicios. En 2026, las decisiones de autorización previa estándar en Medicare Advantage deben emitirse en un plazo de 7 días calendario; las decisiones aceleradas deben emitirse en 72 horas según la regulación CMS-0057-F.
• Previsibilidad frente a prima: Medigap ofrece una prima mensual más alta a cambio de costos de bolsillo muy predecibles. Advantage ofrece una prima más baja (a veces de $0) a cambio de costos compartidos variables hasta el límite máximo de gastos de bolsillo del plan. En 2026, el tope federal dentro de la red para Medicare Advantage es de $9,250, aunque los límites promedio ponderados por inscripción dentro de la red se acercan a $5,421 según KFF.
• Cobertura de medicamentos: Con Medigap, usted se inscribe en un plan independiente de la Parte D por separado. Con Advantage, generalmente ya está incluida.

Ninguna opción es universalmente mejor. La respuesta correcta depende de cuánto utiliza los servicios de salud, dónde vive, sus relaciones con sus proveedores y cómo pondera la certeza en la prima frente a la flexibilidad.

Para obtener más información sobre la cobertura, contáctenos para analizar las opciones de plan disponibles para usted.

En resumen: Medigap es adecuado para quienes desean previsibilidad en los costos y acceso completo a proveedores; Advantage es adecuado para quienes prefieren primas iniciales más bajas y se sienten cómodos con las reglas de red y autorización.

Una secuencia práctica:

1. Confirme su ventana de inscripción. Determine si se encuentra dentro de su período de emisión garantizada de 6 meses o si necesita evaluar su riesgo de suscripción antes de solicitar.
2. Elija primero una letra. Decida qué estructura de beneficios se adapta a sus necesidades de salud y tolerancia al riesgo antes de comparar precios. Para la mayoría de los nuevos inscritos, la comparación se reduce al Plan G o al Plan G de deducible alto.
3. Compare las primas de la misma letra entre aseguradoras. Los beneficios son idénticos; el precio y la confiabilidad de la empresa no lo son. El Departamento de Seguros de su estado o el Buscador de Planes de Medicare en medicare.gov pueden ayudarle.
4. Pregunte sobre el método de fijación de precios. Los planes de tarifa comunitaria o de tarifa según la edad de emisión suelen costar más al inicio, pero su precio aumenta de manera más predecible con el tiempo.
5. Inscríbase en la Parte D por separado. Si elige Medigap, no espere para inscribirse en un plan independiente de medicamentos de la Parte D. Pasar 63 días o más sin cobertura acreditada de medicamentos después de su Período de Inscripción Inicial genera una penalización permanente por inscripción tardía equivalente al 1% de la prima base nacional del beneficiario (que es de $38.99 en 2026) por cada mes completo sin cobertura.
6. Vuelva a evaluar durante el AEP si su situación cambia. El Período de Inscripción Anual (AEP, por sus siglas en inglés) se extiende del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año para los cambios de planes de la Parte D. Medigap en sí no tiene una inscripción abierta anual, por lo que cambiar más adelante puede requerir suscripción médica.

En resumen: elija la letra, luego compare el precio y luego asegure la Parte D antes de que comience a correr el reloj de la penalización.