Costos e IRMAA
OIG: Medicare Podría Haber Ahorrado 255 Millones de Dólares Revisando la Elegibilidad de Nuevos Pacientes de Hospicio Sin Hospitalizaciones Recientes
Auditores federales encontraron deficiencias de documentación en 45 de 100 expedientes revisados de nuevas inscripciones en hospicio, y recomiendan controles de elegibilidad más rigurosos antes de procesar los pagos.
Por el equipo editorial de Goodsurance26 de octubre de 2026
Una auditoría federal determinó que Medicare pagó servicios de hospicio a nuevos beneficiarios cuya documentación no cumplía con los requisitos de elegibilidad del programa, dejando sin recuperar un estimado de 255.1 millones de dólares en pagos potencialmente inapropiados.
La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos revisó 100 períodos de certificación inicial de hospicio del año fiscal 2021, enfocándose en un grupo considerado de alto riesgo: nuevos inscritos que no registraron hospitalizaciones ni visitas a urgencias en los 18 meses anteriores al inicio de sus servicios de hospicio. Esa ausencia de atención médica aguda previa es una señal que puede justificar una revisión más detallada de la elegibilidad.
Una auditoría federal calcula que revisar con mayor rigor a nuevos pacientes de hospicio sin hospitalizaciones recientes podría ahorrarle a Medicare 255 millones de dólares.
Cuarenta y cinco de los 100 expedientes revisados presentaron problemas de documentación. En 21 casos, los registros clínicos no respaldaban un diagnóstico de enfermedad terminal, generando aproximadamente 251,000 dólares en pagos no permitidos dentro de la muestra. En otros 24 casos, la documentación no cumplió con los estándares requeridos por Medicare, originando unos 294,000 dólares adicionales en pagos inadecuados.
Al extrapolar los resultados de la muestra al universo total de nuevos inscritos de esa categoría, la OIG estimó que Medicare podría haber ahorrado 255.1 millones de dólares si los contratistas administrativos de Medicare a cargo de las reclamaciones de hospicio hubieran realizado revisiones de elegibilidad para ese grupo.
La OIG recomendó que CMS instruya a esos contratistas para que incorporen a este grupo de alto riesgo en sus revisiones habituales y consideren establecer controles de pago previo o posterior.
Para recibir los beneficios de hospicio de Medicare, el beneficiario debe estar certificado con una enfermedad terminal y una esperanza de vida de seis meses o menos, y debe optar por los cuidados paliativos en lugar del tratamiento curativo para esa enfermedad.
En palabras sencillas
Medicare paga por un tipo de cuidado llamado hospicio para personas al final de su vida. Para recibirlo, un médico debe certificar que la persona tiene menos de seis meses de vida. Un organismo federal de supervisión revisó casos de personas que se inscribieron en hospicio sin haber estado hospitalizadas ni en urgencias en el año y medio anterior. Aproximadamente la mitad de los expedientes revisados tenía problemas: en unos casos los registros no mostraban una enfermedad terminal; en otros, los documentos estaban incompletos. El organismo estima que Medicare pudo haber pagado 255 millones de dólares en casos así. Ahora recomienda a Medicare que revise con mayor cuidado a este grupo de pacientes antes de aprobar los pagos.
Entienda lo básico primero
Fuente: OIG
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