Aseguradoras y el mercado
Alignment Healthcare demanda al gobierno federal por la caída de sus calificaciones de Medicare Advantage para 2027
La aseguradora californiana alega que CMS estableció los criterios de calificación mediante notas técnicas internas y no mediante el proceso reglamentario formal, y pide a un tribunal en Washington que anule sus puntajes.
Por el equipo editorial de Goodsurance13 de octubre de 2026
Alignment Healthcare presentó una demanda ante el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos en Washington, D.C., el 9 de octubre de 2026, solicitando que un juez federal anule las calificaciones de estrella de Medicare Advantage para 2027 que CMS asignó a su contrato de plan de salud en California, conocido como H3815. La demanda se presentó un día después de que CMS publicara los puntajes oficiales para 2027 el 8 de octubre.
El argumento central de la demanda es que CMS estableció los criterios clave de calificación mediante notas técnicas internas, en lugar de seguir el proceso formal de elaboración de normas con convocatoria pública que exige la ley administrativa federal. Alignment sostiene que la agencia se ha alejado de la intención del Congreso de construir el sistema de calificaciones sobre criterios coherentes, estables y revisados públicamente.
Alignment Healthcare pidió a un tribunal federal que anule sus calificaciones de Medicare Advantage para 2027, alegando que CMS no siguió el proceso reglamentario requerido para fijar las reglas de calificación.
El impacto práctico para Alignment es considerable. El contrato H3815, que cubre aproximadamente el 75 por ciento de los miembros de la empresa, recibió una calificación de 3.5 estrellas para 2027, frente a las 4.0 estrellas del año anterior. La proporción de los aproximadamente 240,000 miembros de Alignment inscritos en planes con cuatro estrellas o más cayó del 98 por ciento en 2026 al 25 por ciento en 2027. Los planes deben alcanzar cuatro estrellas para acceder a los pagos federales de bonificación por calidad, que se abonan dos años después del ciclo de calificación.
Este caso forma parte de una oleada más amplia de impugnaciones legales a la metodología de calificaciones de CMS. A principios de 2026, un juez federal de Georgia falló a favor de Clover Health y anuló 20 criterios utilizados en los cálculos de estrellas de 2026, determinando que CMS excedió su autoridad y utilizó un proceso indebido.
Alignment pide al tribunal que anule sus calificaciones de 2027 y ordene a CMS que las recalcule conforme a un proceso legal antes de que comience la temporada de ventas de Medicare Advantage para 2028.
El período de inscripción anual de Medicare para la cobertura de 2027 se extiende del 15 de octubre al 7 de diciembre de 2026.
En palabras sencillas
Alignment Healthcare es una compañía de seguros con aproximadamente 240,000 miembros de Medicare en cinco estados. Medicare califica los planes de seguro cada año con un sistema de estrellas. Un plan necesita al menos cuatro estrellas para recibir dinero adicional del gobierno.
En 2026, casi todos los miembros de Alignment estaban en planes con cuatro o cinco estrellas. En 2027, Medicare bajó la calificación del plan principal de Alignment de cuatro estrellas a tres estrellas y media. Ahora, muchos menos miembros de Alignment están en planes con las calificaciones más altas.
Alignment dice que Medicare no siguió las reglas correctas al establecer el sistema de calificación. La empresa pidió a un juez federal en Washington, D.C., que anulara los puntajes de 2027 y emitiera otros nuevos.
Otra compañía llamada Clover Health ganó un caso similar a principios de este año. Alignment espera que un juez decida de la misma manera.
Usted puede comparar los planes de Medicare durante el período de inscripción abierta, que va del 15 de octubre al 7 de diciembre de 2026.
Entienda lo básico primero
Fuente: Healthcare Dive
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