Política y supervisión
Sistema de salud de Florida acuerda pagar 541.5 millones de dólares para resolver alegatos de fraude en codificación del Medicare Advantage
El Departamento de Justicia anunció que The Villages Health System acordó pagar 541.5 millones de dólares para resolver alegatos federales de que sometió códigos de diagnóstico no respaldados a planes de Medicare Advantage durante cuatro años consecutivos. Dos aseguradoras vinculadas a la misma conducta también devolverán pagos en exceso.
Por el equipo editorial de Goodsurance31 de agosto de 2026
El Departamento de Justicia anunció el 26 de agosto que The Villages Health System LLC, un grupo de médicos que atiende a la comunidad de retiro de The Villages, en Florida, acordó pagar 541.5 millones de dólares para resolver alegatos de la Ley de Reclamaciones Falsas relacionados con la codificación de ajuste de riesgo del Medicare Advantage.
En el programa Medicare Advantage, el gobierno federal paga mensualmente a los aseguradores privados montos más altos por los beneficiarios que presentan diagnósticos vinculados a necesidades de atención más intensiva. Se requiere una codificación precisa y documentada para respaldar esos pagos. Los investigadores federales alegaron que entre 2020 y 2024, The Villages Health utilizó dos prácticas internas, denominadas "Enmiendas Retrospectivas" y "Sprints", para insertar códigos de diagnóstico en los expedientes de pacientes después del hecho, en ocasiones años después de la consulta, sin la autorización adecuada del médico tratante.
The Villages Health System acordó pagar 541.5 millones de dólares para resolver alegatos de fraude en codificación del Medicare Advantage, con dos grandes aseguradoras devolviendo también pagos en exceso.
El grupo reveló voluntariamente esta conducta a la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos en diciembre de 2024, poco antes de declararse en quiebra en julio de 2025. Un tribunal federal de quiebras aprobó el acuerdo el 25 de agosto de 2026.
Como parte de la resolución más amplia, UnitedHealthcare y GuideWell Mutual Holding Corporation, empresa matriz de Florida Blue, llegaron a acuerdos separados con el Departamento de Justicia y CMS para devolver los pagos en exceso vinculados a los mismos códigos de diagnóstico. Florida Blue acordó devolver aproximadamente 21 millones de dólares en total.
El Departamento de Justicia señaló que el acuerdo refleja su enfoque continuo de cumplimiento ante el fraude de codificación de diagnósticos en el programa Medicare Advantage.
En palabras sencillas
Un grupo de médicos en Florida llamado The Villages Health agregó códigos de diagnóstico a expedientes de pacientes que no estaban respaldados por lo que los médicos encontraron realmente. El grupo hizo esto entre 2020 y 2024. Esos códigos extra hicieron que las aseguradoras de Medicare Advantage recibieran más dinero de Medicare del que les correspondía. El gobierno federal calificó esto como fraude. El grupo acordó pagar 541.5 millones de dólares para resolver el caso. Dos compañías aseguradoras, UnitedHealthcare y Florida Blue, también acordaron devolver dinero que recibieron por esos códigos falsos. The Villages Health ya había declarado quiebra antes de que un tribunal aprobara este acuerdo.
Entienda lo básico primero
Fuente: U.S. Department of Justice
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