Política y supervisión
Los primeros datos obligatorios de autorización previa de Medicare Advantage muestran que cerca del 12 por ciento de las solicitudes estándar fueron negadas en 2025
Un análisis de KFF de los primeros indicadores de autorización previa de divulgación pública obligatoria revela una amplia variación entre aseguradoras y señala importantes limitaciones en lo que los datos pueden decir a los pacientes sobre su plan.
Por el equipo editorial de Goodsurance14 de agosto de 2026
Por primera vez, las organizaciones de Medicare Advantage debieron publicar métricas detalladas de autorización previa correspondientes al año calendario 2025, junto con requisitos similares para los planes de atención administrada de Medicaid y las aseguradoras del mercado de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Los pagadores tenían hasta el 31 de marzo de 2026 para publicar sus datos.
Un análisis de KFF sobre esta nueva información encontró que, específicamente para los planes de Medicare Advantage, aproximadamente el 12 por ciento de las solicitudes estándar de autorización previa fueron negadas en 2025, y alrededor del 10 por ciento de las solicitudes urgentes también lo fueron. Los tiempos de respuesta fueron generalmente rápidos: el tiempo medio para una determinación estándar en Medicare Advantage fue de aproximadamente 0.9 días, muy por debajo del máximo permitido por las normas federales.
Primeros datos públicos de autorización previa: los planes de Medicare Advantage negaron aproximadamente el 12 por ciento de las solicitudes estándar en 2025, con tasas que van del 5 al 17 por ciento según la aseguradora.
La variación entre los planes fue considerable. Entre seis grandes organizaciones de Medicare Advantage analizadas, las tasas de denegación de solicitudes estándar oscilaron entre el 5 por ciento en Elevance y el 17 por ciento en UnitedHealth Group.
KFF identificó importantes limitaciones en lo que los datos pueden revelar. Como las métricas se presentan de forma agregada para todos los artículos y servicios sin desglose por tipo de atención, es difícil determinar qué servicios se deniegan con mayor frecuencia o comparar el comportamiento de las aseguradoras en áreas clínicas específicas. Las aseguradoras tampoco están obligadas a informar los motivos de una denegación, lo que deja a los pacientes e investigadores con información limitada.
CMS actualizó su plantilla de informes de métricas de autorización previa en julio de 2026, exigiendo a los estados que comiencen a recopilar e informar las métricas de los planes de atención administrada de Medicaid en sus informes anuales a la agencia. KFF señaló que los requisitos actualizados abordan algunas de las deficiencias en los datos actuales y deberían producir informes más detallados en futuros ciclos.
En palabras sencillas
En 2025, los planes de Medicare Advantage debieron compartir datos públicos por primera vez sobre con qué frecuencia rechazan solicitudes de atención médica. Estas se llaman autorizaciones previas. Aproximadamente 12 de cada 100 solicitudes estándar fueron negadas. Algunos planes negaron muchas menos y otros negaron bastante más. La mayoría de los planes respondió las solicitudes en menos de un día. Sin embargo, los datos no muestran qué tipos de atención fueron denegados con más frecuencia, y los planes no tienen que explicar por qué rechazaron una solicitud. Aún hay mucho que no sabemos. El gobierno trabaja para recopilar información más útil en el futuro.
Entienda lo básico primero
Fuente: KFF
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