Aseguradoras y el mercado
Centene se convierte en la tercera aseguradora en demandar al CMS por sus calificaciones de Medicare Advantage 2027
Centene presentó una demanda federal el 22 de octubre argumentando que el CMS aplicó 17 criterios que un tribunal ya anuló a todos los planes excepto a la empresa que ganó ese juicio, reduciendo sus puntuaciones de 2027.
Por el equipo editorial de Goodsurance27 de octubre de 2026
Centene Corporation se ha convertido en al menos la tercera aseguradora de Medicare Advantage en impugnar sus calificaciones de 2027 ante un tribunal federal. La empresa presentó la demanda el 22 de octubre en el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito Sur de Georgia, nombrando como demandados al Departamento de Salud y Servicios Humanos y al CMS. Centene cuestiona 17 criterios que la agencia utilizó para calcular sus puntuaciones.
La disputa tiene sus raíces en un fallo de mayo de 2026 en el caso Clover Insurance Co. contra HHS. En ese caso, el mismo tribunal determinó que 20 criterios que el CMS usó para evaluar los planes de Clover en 2026 violaron la Ley de Procedimiento Administrativo. Cuando el CMS publicó las calificaciones de 2027 el 8 de octubre, eliminó esos criterios únicamente para Clover, manteniéndolos para todas las demás aseguradoras. Centene argumenta que ese trato selectivo es en sí mismo contrario a la ley.
Tres aseguradoras han demandado al CMS por las calificaciones de estrellas de Medicare Advantage para 2027, todas argumentando que los criterios que un tribunal anuló en un caso siguen aplicándose a todos los demás planes.
Bajo las calificaciones de 2027, la proporción de afiliados de Centene en planes con cuatro estrellas o más bajó del 16 por ciento en 2026 al 12 por ciento. Dos contratos de Centene recibieron un indicador de bajo desempeño, una etiqueta que se aplica a los planes que caen por debajo de tres estrellas. Las calificaciones de estrellas determinan los pagos de bonificación por calidad, y unas bonificaciones menores pueden reducir los beneficios complementarios que un plan puede ofrecer.
Alignment Healthcare presentó una demanda similar en octubre cuestionando 10 criterios en sus puntuaciones de 2027, y Healthfirst ha impugnado cinco criterios en una acción separada. El CMS no había emitido una respuesta pública a la demanda de Centene al momento de la publicación.
Los beneficiarios que realizan compras durante el período de inscripción abierta pueden ver las calificaciones de estrellas actuales de cualquier plan en medicare.gov.
En palabras sencillas
Una gran compañía de seguros llamada Centene demandó al gobierno federal esta semana por sus calificaciones de Medicare Advantage para 2027. Estas calificaciones se llaman estrellas. Las calificaciones más altas significan que las aseguradoras reciben más dinero de bonificación del gobierno, lo que puede ayudarles a ofrecer más beneficios adicionales a sus afiliados. Centene dice que el gobierno usó reglas injustas para calificar sus planes. Un tribunal dijo que esas mismas reglas eran ilegales a principios de este año, pero el gobierno solo dejó de usarlas para la primera empresa que fue a juicio. Otras dos aseguradoras han presentado demandas similares.
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Fuente: Healthcare Dive
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