¿Qué es un plan PPO de Medicare? Cómo funciona y cuánto cuesta

Un PPO tiene una red: una lista de médicos y hospitales que aceptaron los precios del plan. Puede usar médicos dentro o fuera de la red. Dentro de la red le cuesta menos.

Esto es lo que significa en el día a día:

• No tiene que elegir un médico de cabecera. No necesita un médico principal.
• No necesita referencias. Puede pedir una cita con un especialista por su cuenta.
• Una prima mensual, casi siempre. La mayoría de los PPO cobran una prima además de su prima de la Parte B.
• Cobertura de medicamentos, casi siempre. La mayoría de los PPO incluyen la cobertura de medicamentos de la Parte D. Revise cada plan.

Los PPO son uno de varios tipos de planes Medicare Advantage. El otro tipo grande es el HMO, que lo mantiene dentro de la red. Para verlos lado a lado, lea planes HMO y PPO de Medicare Advantage.

Todo PPO tiene dos niveles de precio. Los médicos de la red tienen un acuerdo con el plan, así que sus copagos y coseguros son más bajos ahí. Los médicos fuera de la red deben aceptar Medicare, pero el plan paga una parte más pequeña. Usted paga más por la misma visita.

Antes de ver a un médico fuera de la red, llame al plan. Pregunte si la atención está cubierta y si es necesaria por razones médicas. Esa llamada le puede ahorrar una factura inesperada.

Todo plan Medicare Advantage tiene un tope anual de lo que usted paga por la atención cubierta. Se llama límite máximo de gastos de bolsillo, o MOOP por sus siglas en inglés. Cuando llega a ese tope, el plan paga el 100% de la atención cubierta por el resto del año. El Medicare Original por sí solo no tiene un tope así.

Un PPO tiene dos topes. Uno es para la atención dentro de la red. El otro es un tope combinado que suma la atención dentro y fuera de la red.

• Tope dentro de la red: para 2027, ningún plan lo puede fijar en más de $9,850 (en 2026 era de $9,250).
• Tope combinado: para 2027, ningún plan lo puede fijar en más de $14,800 (en 2026 era de $13,900).

Muchos planes fijan topes más bajos. KFF encontró que en 2026 el tope promedio dentro de la red fue de $5,421 entre todos los planes Medicare Advantage. Revise los topes de cada plan que compare.

Si su PPO incluye medicamentos, los medicamentos tienen su propio tope. En 2027, lo más que pagará por medicamentos cubiertos es $2,400.

Medicare fija algunas reglas que todo PPO tiene que seguir. Lo protegen sin importar qué plan elija.

Un PPO también puede pedir autorización previa. Eso quiere decir que el plan debe aprobar cierta atención antes de aceptar pagarla. Pasa sobre todo con la atención cara, como estudios de imagen avanzados o algunas cirugías.

Según una regla de los CMS llamada CMS-0057-F, que empezó el 1 de enero de 2026, el plan debe decidir una solicitud normal en un plazo de 7 días calendario. Una solicitud urgente, cuando esperar podría dañar gravemente su salud, se debe decidir en 72 horas. Si el plan dice que no, le debe dar una razón específica.

Si sabe que va a necesitar cierto tratamiento o especialista, pregunte a cada plan qué necesita aprobación antes de inscribirse.

Un PPO le da libertad, pero tiene sus costos:

• Primas más altas. KFF encontró que en 2026 los PPO cobraron, en promedio, primas más altas que los HMO.
• La atención fuera de la red cuesta más. Usted paga una parte más grande, y el médico debe aceptar Medicare.
• Dos topes, y el combinado es más alto. Si usa mucha atención fuera de la red, puede pagar más antes de que el plan lo pague todo.
• Las cosas pueden cambiar cada año. Los médicos pueden salir de la red y los costos pueden cambiar. Si su médico sale, el plan le tiene que avisar.
• Volver a Medigap no siempre es fácil. Si después deja Medicare Advantage, una aseguradora de Medigap le puede cobrar más o negarle la póliza por su salud, salvo que tenga un derecho especial de compra.

Hay dos tipos de PPO. Un PPO local sirve a un condado o a un grupo de condados que elige el plan. Un PPO regional sirve a toda una región que fija Medicare, que puede ser un estado o varios estados.

Un PPO regional puede ayudar si cruza seguido de un estado a otro. Casi todas las personas con un PPO están en planes locales, y los PPO regionales no se ofrecen en todas partes. El Buscador de planes le muestra cuáles sirven a su código postal.

La Inscripción Abierta va del 15 de octubre al 7 de diciembre. Puede inscribirse en un PPO, cambiarse a otro plan o regresar al Medicare Original. El plan debe recibir su solicitud a más tardar el 7 de diciembre, y su cobertura nueva empieza el 1 de enero.

El Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage va del 1 de enero al 31 de marzo. Si ya tiene un plan Medicare Advantage, puede cambiarse a otro, o regresar al Medicare Original e inscribirse en un plan de medicamentos. El cambio empieza el primer día del mes siguiente.

También podría inscribirse cuando recibe Medicare por primera vez, o si se muda o pierde otra cobertura. Vea períodos de inscripción de Medicare para conocer todas las fechas.

La libertad de un PPO no llega a todo. Los beneficios dentales, de la vista y del oído cambian de un plan a otro. Los beneficios de gimnasio también cambian, y no todos los planes los tienen. El cuidado a largo plazo, como la ayuda para bañarse y vestirse en un hogar de ancianos, no es un beneficio de Medicare.

Además, sigue pagando su prima de la Parte B, aparte de cualquier prima que cobre el PPO. Si sus ingresos son más altos, puede pagar más por la Parte B y por la cobertura de medicamentos. Vea Medicare IRMAA: los tramos de ingresos, explicados.

Un PPO vale la pena para quien va a usar su libertad. Si viaja, pasa el año entre dos lugares o quiere seguir con un médico que no está en ninguna red de HMO, un PPO le permite mantener esa atención. Si todos sus médicos están en una red de HMO cercana, quizá esté pagando por un margen que no usa.

El Medicare Original con un plan Medigap es un tercer camino. Funciona con cualquier médico del país que acepte Medicare. Pero paga una prima de Medigap y compra la cobertura de medicamentos aparte.

No todos los condados tienen los mismos PPO. Use el Buscador de planes de Medicare para ver los planes de su zona, con sus propios médicos y medicamentos. Para compararlos lado a lado, vea planes HMO y PPO de Medicare Advantage.