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Qué es Medicare, quién califica y cómo funcionan las cuatro partes
Última revisión 18 de septiembre de 20266 min de lecturaPor el equipo editorial de Goodsurance Revisado por el equipo editorial de Goodsurance
Medicare es un programa federal de seguro de salud administrado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés). El Congreso lo creó en 1965 para brindar a los estadounidenses de mayor edad y a las personas con ciertas discapacidades acceso confiable a atención médica independientemente de sus ingresos. Hoy cubre a aproximadamente 67 millones de personas.
Qué es Medicare
Dos amplias categorías de personas califican:
- 65 años o más y ciudadano o residente permanente de los Estados Unidos que haya vivido en el país durante al menos cinco años continuos.
- Menores de 65 años con una discapacidad calificada después de un período de 24 meses recibiendo beneficios del Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI), enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) o esclerosis lateral amiotrófica (ELA), que tiene sus propias reglas de tiempo.
Medicare no es lo mismo que Medicaid. Medicaid es un programa conjunto federal-estatal basado en ingresos y activos; la elegibilidad para Medicare se basa principalmente en la edad y el historial laboral, y los ingresos afectan el costo, no el acceso.
Las cuatro partes de Medicare
Medicare está organizado en cuatro partes con letras, y cada una cubre una categoría distinta de atención.
Parte A: seguro hospitalario. La Parte A cubre la atención hospitalaria como paciente internado, la atención en instalaciones de enfermería especializada (SNF) tras una hospitalización formal calificada de 3 días como paciente internado (las estancias de observación se facturan bajo la Parte B y no cuentan para ese umbral), cierta atención médica domiciliaria y cuidados paliativos. La mayoría de las personas no pagan prima por la Parte A porque ellas o su cónyuge trabajaron al menos 40 trimestres, aproximadamente 10 años, en empleos con impuestos de Medicare. Las personas con menos trimestres pueden adquirirla: en 2026, la prima de compra es $311 por mes con de 30 a 39 trimestres de cobertura, o $565 por mes con menos de 30 trimestres. El deducible hospitalario de 2026 para pacientes internados es $1,736 por período de beneficio, no por año calendario, lo que significa que dos hospitalizaciones separadas en un mismo año pueden activarlo cada una.
Parte B: seguro médico. La Parte B cubre servicios ambulatorios, incluidas visitas médicas, exámenes preventivos, equipo médico duradero y la mayoría de los tratamientos administrados fuera de un hospital. En 2026, la prima estándar de la Parte B es $202.90 por mes y el deducible anual es $283. Después del deducible, Medicare paga el 80% del monto aprobado; el beneficiario paga el 20% restante sin límite anual sobre ese monto. Los beneficiarios con ingresos más altos pagan un recargo llamado IRMAA (Ajuste Mensual Relacionado con los Ingresos). En 2026, el IRMAA comienza por encima de $109,000 en ingresos brutos ajustados modificados (MAGI) para un declarante individual o $218,000 para parejas casadas que declaran conjuntamente; las personas por encima de esos umbrales pagan más a través de una estructura de niveles, y el recargo aplica tanto a la Parte B como a la Parte D.
Parte C: Medicare Advantage. La Parte C, también llamada Medicare Advantage, es una alternativa al Medicare Original ofrecida a través de un asegurador privado aprobado y pagado por CMS. La mayoría de los planes Advantage incluyen cobertura de medicamentos de la Parte D y pueden ofrecer beneficios adicionales. En 2026, el máximo federal de gastos de bolsillo (MOOP) para atención dentro de la red es $9,250; el límite combinado dentro y fuera de la red es $13,900. Los planes individuales pueden establecer límites más bajos. Para conocer más sobre las opciones de cobertura disponibles en su área, contáctenos para analizar las opciones de plan.
Parte D: cobertura de medicamentos recetados. La Parte D es cobertura opcional e independiente de medicamentos disponible a través de aseguradores privados. En 2026, ningún plan de la Parte D puede establecer un deducible superior a $615, y el límite anual de gastos de bolsillo en medicamentos cubiertos es $2,100. Una vez que usted alcanza ese límite, los medicamentos del formulario cubiertos tienen un costo de $0 por el resto del año calendario.
Cómo funciona la inscripción
Las personas que ya reciben beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria (RRB) al menos cuatro meses antes de cumplir 65 años se inscriben automáticamente tanto en la Parte A como en la Parte B. El paquete de bienvenida a Medicare llega por correo; si usted no desea la Parte B porque cuenta con cobertura patronal calificada, debe rechazarla activamente siguiendo las instrucciones de ese paquete. Las personas que viven en Puerto Rico y califican para la inscripción automática reciben únicamente la Parte A y deben inscribirse activamente en la Parte B para obtener esa cobertura.
Las personas que aún no reciben el Seguro Social deben inscribirse por su cuenta. El Período de Inscripción Inicial (IEP) abarca siete meses: los tres meses antes del mes en que usted cumple 65 años, el mes del cumpleaños y los tres meses siguientes.
Perder el IEP sin cobertura calificada genera penalizaciones permanentes. La penalización por inscripción tardía en la Parte B agrega un 10% a su prima por cada período completo de 12 meses que usted estuvo sin la Parte B. La penalización de la Parte D agrega el 1% de la prima base nacional del beneficiario por cada mes completo sin cobertura de medicamentos acreditable; el plazo de la penalización comienza después de 63 o más días consecutivos sin cobertura acreditable, y la penalización se añade a su prima mensual de la Parte D durante todo el tiempo que tenga el plan.
Hay un problema de tiempo que sorprende a muchas personas: cualquier inscripción en Medicare, incluida la Parte A sin prima, termina con su elegibilidad para hacer contribuciones a una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA). Dado que la Parte A puede retrotraer la inscripción hasta seis meses, es importante que usted deje de hacer contribuciones a la HSA antes de inscribirse para evitar penalizaciones del IRS.
Qué no cubre Medicare
El Medicare Original (Partes A y B) no cubre la mayoría de los servicios dentales, los exámenes de visión de rutina, los audífonos ni la atención custodial a largo plazo. Algunos planes de Medicare Advantage incluyen estos beneficios, pero la cobertura, los límites y los costos compartidos varían según el plan y no están garantizados. Las pólizas Medigap, vendidas por aseguradores privados y estandarizadas por normas federales y estatales, pueden ayudar a cubrir costos como el coseguro del 20% de la Parte B y el deducible de hospitalización de la Parte A. La ventana de emisión garantizada para adquirir una póliza Medigap sin suscripción médica es de seis meses, a partir del mes en que usted cumple 65 años y está inscrito en la Parte B. Fuera de esa ventana, los aseguradores en la mayoría de los estados pueden usar preguntas sobre su historial de salud para fijar el precio o denegar la cobertura.
Preguntas comunes sobre apelaciones de IRMAA
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¿Medicare paga los audífonos?
El Medicare original no cubre los audífonos ni las adaptaciones.
Algunos planes Medicare Advantage pueden incluir un beneficio auditivo, pero lo que cubren varía según el plan.
Cubre Medicare los servicios de ambulancia?
Si, en situaciones limitadas.
La Parte B de Medicare cubre el transporte de ambulancia de emergencia cuando viajar de otra forma pondria en peligro su salud, llevandolo al hospital o centro apropiado mas cercano. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de la Parte B de $283 en 2026. La ambulancia aerea se cubre solo cuando el transporte terrestre no puede llegar o tardaria demasiado. Los viajes de ambulancia que no son de emergencia, por ejemplo a dialisis, se cubren solo cuando un medico entrega una orden por escrito que indique que son medicamente necesarios.
Cubre Medicare el cuidado en un centro de enfermeria especializada?
Si, a corto plazo.
La Parte A de Medicare cubre el cuidado en un centro de enfermeria especializada (SNF) despues de una estancia hospitalaria como paciente internado de al menos 3 dias, cuando usted necesita cuidado especializado diario como enfermeria o terapia. En 2026 usted paga $0 por los dias 1 a 20 de cada periodo de beneficios, $217 por dia por los dias 21 a 100, y todos los costos despues del dia 100. La cobertura es para el cuidado especializado mientras se recupera, no para el cuidado a largo plazo o de custodia (ayuda con actividades diarias como banarse o vestirse), que Medicare no cubre.
Cubre Medicare la terapia fisica?
Si.
La Parte B de Medicare cubre la terapia fisica ambulatoria que sea medicamente necesaria para tratar su condicion. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible anual de la Parte B ($283 en 2026). Ya no hay un limite fijo en dolares, pero cuando su terapia fisica y del habla juntas superan $2,480 en 2026, su terapeuta debe agregar una nota (el modificador KX) que confirme que aun necesita el cuidado. Los reclamos por encima de $3,000 pueden ser revisados. La Parte A cubre la terapia fisica que recibe como paciente internado o en un centro de enfermeria especializada.
Cubre Medicare los servicios de salud mental?
Si.
Medicare cubre el cuidado de salud mental en sus distintas partes en 2026. La Parte B cubre servicios ambulatorios como terapia, consejeria y visitas con psiquiatras, psicologos y trabajadores sociales clinicos, y desde 2024 tambien cubre terapeutas matrimoniales y familiares y consejeros de salud mental. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de $283, y una prueba de deteccion de depresion al ano es gratis. La Parte A cubre la atencion de salud mental como paciente internado, con un limite de por vida de 190 dias en un hospital psiquiatrico. La Parte D cubre la mayoria de los medicamentos.
Cubre Medicare el cuidado quiropractico?
En parte.
La Parte B de Medicare cubre un servicio quiropractico especifico: la manipulacion manual de la columna para corregir una subluxacion (cuando uno o mas huesos de la columna estan fuera de posicion) que un medico confirme como medicamente necesaria. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de la Parte B de $283 en 2026. Medicare no cubre otros servicios que un quiropractico pueda ofrecer, como radiografias, masajes, acupuntura o visitas de bienestar de rutina, por lo que pagaria el costo total de esos. Algunos planes Medicare Advantage incluyen beneficios adicionales.
Cubre Medicare el cuidado de la vista?
En su mayoria no para el cuidado de rutina.
En 2026, Medicare Original no cubre examenes de la vista de rutina para anteojos o lentes de contacto, ni paga los anteojos o lentes en si. Si cubre algo de atencion medica de los ojos: pruebas anuales de glaucoma para personas de alto riesgo, examenes de retinopatia diabetica, tratamiento de enfermedades de los ojos y la cirugia de cataratas (incluido un par de anteojos estandar despues). Por esos servicios cubiertos usted paga el 20% despues del deducible de la Parte B de $283. Muchos planes Medicare Advantage agregan un beneficio de vision de rutina.
Cubre Medicare los audifonos?
No bajo Medicare Original.
En 2026, Medicare Original (Partes A y B) no paga los audifonos ni los examenes para ajustarlos. La Parte B si cubre examenes de audicion y equilibrio diagnosticos cuando su medico los ordena para diagnosticar o tratar una condicion medica, y en esos casos usted paga el 20% despues del deducible de $283. Sin embargo, muchos planes Medicare Advantage incluyen un beneficio de audicion que ayuda a pagar examenes de rutina y audifonos, a menudo a traves de una red o asignacion especifica. Si la cobertura de audicion le importa, vale la pena comparar planes Advantage.
Cubre Medicare el cuidado de salud en el hogar?
Si, cuando usted califica.
Las Partes A y B de Medicare cubren el cuidado de salud en el hogar si un medico certifica que usted esta confinado en casa (salir requiere un gran esfuerzo) y necesita cuidado especializado a tiempo parcial, como enfermeria especializada, terapia fisica, ocupacional o del habla. Una agencia de salud en el hogar certificada por Medicare debe brindar el cuidado bajo un plan que su medico revise. Usted paga $0 por las visitas cubiertas en 2026, y el 20% por cualquier equipo medico duradero. Medicare no cubre el cuidado las 24 horas, la entrega de comidas ni los servicios domesticos.
Cubre Medicare los suministros y pruebas para la diabetes?
Si.
En 2026 Medicare cubre la mayor parte del cuidado de la diabetes en dos partes. La Parte B (atencion ambulatoria y equipo) cubre monitores de glucosa, tiras reactivas, lancetas y monitores continuos de glucosa (CGM) como equipo medico duradero, ademas de pruebas de deteccion y un programa de autocontrol. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de la Parte B de $283. La Parte D (cobertura de medicamentos) cubre la insulina y suministros como jeringas, y en 2026 su insulina tiene un limite de $35 por un suministro de un mes. Si tiene un plan Medicare Advantage, cubre al menos los mismos beneficios.
Cubre Medicare el equipo medico duradero?
Si.
La Parte B de Medicare cubre el equipo medico duradero (DME): equipo reutilizable que su medico receta para usar en casa, como sillas de ruedas, andadores, camas de hospital, equipo de oxigeno, maquinas CPAP y monitores de glucosa. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de la Parte B de $283 en 2026, y Medicare paga el otro 80%. Para tener cobertura, el articulo debe ser ordenado por un medico inscrito en Medicare y entregado por un proveedor inscrito en Medicare, y algunos articulos se alquilan en lugar de comprarse. El equipo solo para comodidad no esta cubierto.
Que es mejor, Medigap o Medicare Advantage?
Ninguno es mejor para todos; sirven para necesidades diferentes.
Medigap (tambien llamado Medicare Supplement, una poliza privada que se combina con Original Medicare) le permite ver a cualquier medico en todo el pais que acepte Medicare sin red y con costos muy predecibles, pero paga una prima mensual de Medigap y agrega un plan Part D por separado. Medicare Advantage (Part C, sus beneficios de Medicare a traves de un plan privado) suele tener una prima mas baja o de $0, incluye cobertura de medicamentos y extras como dental y vision, y limita sus gastos anuales, pero usa redes de proveedores. Quienes viajan y quieren maxima libertad de medicos suelen preferir Medigap; quienes quieren primas bajas y extras suelen preferir Medicare Advantage. Con ambos sigue pagando la prima de Part B ($202.90 al mes en 2026). Para saber cual le conviene, comuniquese con un asesor licenciado de Goodsurance al 1-888-301-8091 (TTY 711), lunes a viernes de 8 am a 5 pm PT.