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Centers for Medicare and Medicaid Services: la agencia detrás de su Medicare
Última revisión 10 de septiembre de 20265 min de lecturaPor el equipo editorial de Goodsurance Revisado por el equipo editorial de Goodsurance
Los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) son la agencia federal dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. responsable de administrar Medicare, Medicaid, el Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP) y el Mercado Federal de Seguros de Salud. Para los beneficiarios de Medicare, CMS es la fuente de casi todas las reglas que rigen su cobertura: qué servicios están cubiertos, cuánto pueden cobrar los proveedores y cuánto debe pagar el beneficiario en el punto de atención.
Qué es CMS y qué hace
CMS no es un asegurador de salud en el sentido tradicional. Redacta las reglas de cobertura y establece las tarifas de pago; los aseguradores privados, los hospitales y los médicos operan dentro de esas reglas. Cuando aparece una cifra de prima o deducible de Medicare en un aviso oficial, fue calculada y publicada por CMS mediante una combinación de fórmulas estatutarias, análisis actuariales y un proceso de comentarios públicos.
Cómo CMS determina lo que usted paga cada año
Cada otoño, CMS anuncia las cifras de participación en costos del año siguiente para el Medicare Original. En 2026, la prima estándar de la Parte B es $202.90 por mes, según CMS. La Parte B cubre los servicios ambulatorios, la mayoría de las visitas médicas y los análisis de laboratorio. El deducible anual de la Parte B para 2026 es $283. Después de ese deducible, Medicare paga el 80% del monto aprobado y el beneficiario paga el 20%, sin un límite anual en ese 20% bajo el Medicare Original solamente.
Para la atención hospitalaria bajo la Parte A, el deducible de hospitalización de 2026 es $1,736 por período de beneficio. Eso no es una cifra anual. Un período de beneficio comienza cuando un beneficiario es admitido en un hospital o establecimiento de enfermería especializada y termina cuando ha estado fuera durante 60 días consecutivos, por lo que dos hospitalizaciones separadas en un mismo año calendario pueden activar el deducible completo cada una.
Los beneficiarios de ingresos más altos pagan más a través de IRMAA, el Monto de Ajuste Mensual Relacionado con los Ingresos. En 2026, IRMAA comienza por encima de $109,000 en ingreso bruto ajustado modificado para declarantes individuales y $218,000 para declarantes conjuntos. El recargo aplica tanto a las primas de la Parte B como a las de la Parte D y utiliza una revisión retroactiva de dos años: las primas de 2026 se basan en los ingresos de 2024 reportados al IRS.
CMS y la cobertura de medicamentos recetados
CMS rige la Parte D, el beneficio de medicamentos recetados, incluidas las reglas que los planes deben seguir y los límites de lo que pueden cobrar. En 2026, ningún plan de la Parte D puede establecer un deducible superior a $615. La Ley de Reducción de la Inflación también creó un límite anual de gastos de bolsillo que CMS hace cumplir: en 2026, el gasto total de bolsillo en medicamentos cubiertos está limitado a $2,100. Una vez que un beneficiario alcanza ese límite, los medicamentos cubiertos cuestan $0 por el resto del año calendario.
CMS también administra el programa de negociación de precios de medicamentos establecido por la Ley de Reducción de la Inflación. Los precios máximos justos negociados para un segundo grupo de 15 medicamentos de la Parte D entran en vigor el 1 de enero de 2027.
No contar con cobertura de medicamentos acreditable por 63 días o más después de la ventana de inscripción inicial genera una multa permanente por inscripción tardía en la Parte D. CMS calcula esa multa como el 1% de la prima base nacional del beneficiario multiplicada por el número de meses completos sin cobertura; en 2026, esa prima base es $38.99. Debido a que la prima base cambia cada año, el monto en dólares de una multa fija puede aumentar con el tiempo, aunque el porcentaje se mantenga igual.
Reglas de CMS para Medicare Advantage
Los planes Medicare Advantage (Parte C) son vendidos por aseguradores privados, pero operan bajo las regulaciones detalladas de CMS. CMS establece un límite federal en los costos anuales de bolsillo para los servicios dentro de la red. En 2026, ese límite es $9,250; el límite combinado dentro y fuera de la red es $13,900. Los planes individuales pueden establecer límites más bajos y, según KFF, el promedio ponderado por inscripción del límite dentro de la red para 2026 es $5,421.
Un cambio de regla que entró en vigor en 2026 bajo CMS-0057-F redujo los plazos de autorización previa. Las decisiones estándar de autorización previa ahora deben emitirse dentro de 7 días calendario; las decisiones aceleradas deben emitirse dentro de 72 horas. Las denegaciones deben incluir una razón específica, lo que les da a los beneficiarios una base más clara para apelar.
CMS publica calificaciones de estrellas anuales para los planes Medicare Advantage y de la Parte D, evaluándolos en tasas de atención preventiva, manejo de condiciones crónicas y experiencia de los afiliados. Esas calificaciones afectan los pagos del plan y la elegibilidad para bonificaciones, lo que las convierte en una medida consistente definida por CMS sobre la calidad del plan que usted puede comparar antes del Período de Inscripción Anual (AEP), que va del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año.
Cómo usar las herramientas y los recursos de CMS
CMS opera medicare.gov como el portal directo para los consumidores. Las herramientas de comparación de planes disponibles en ese portal utilizan datos en tiempo real de formularios y costos, por lo que usted puede comparar los costos de medicamentos de la Parte D entre los planes disponibles usando sus medicamentos específicos y las farmacias de su preferencia. CMS también publica el manual Medicare and You cada otoño, que resume los cambios de costo y cobertura para el próximo año en formato impreso y en línea.
Si surge una denegación de cobertura o una disputa de facturación, el proceso de apelaciones de CMS les otorga a los beneficiarios el derecho a una redeterminación por parte del plan, seguida de revisiones escaladas que incluyen una entidad de revisión independiente y, en última instancia, una audiencia federal. CMS es la autoridad rectora sobre la política de cobertura; las disputas de facturación a nivel del plan siguen un proceso separado pero paralelo.
Para obtener más información sobre cómo las reglas de CMS de 2026 aplican a su situación de cobertura específica, contáctenos para analizar las opciones de planes.
Preguntas comunes sobre apelaciones de IRMAA
Respuestas rápidas, rápido .
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¿Medicare paga los audífonos?
El Medicare original no cubre los audífonos ni las adaptaciones.
Algunos planes Medicare Advantage pueden incluir un beneficio auditivo, pero lo que cubren varía según el plan.
Cubre Medicare los servicios de ambulancia?
Si, en situaciones limitadas.
La Parte B de Medicare cubre el transporte de ambulancia de emergencia cuando viajar de otra forma pondria en peligro su salud, llevandolo al hospital o centro apropiado mas cercano. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de la Parte B de $283 en 2026. La ambulancia aerea se cubre solo cuando el transporte terrestre no puede llegar o tardaria demasiado. Los viajes de ambulancia que no son de emergencia, por ejemplo a dialisis, se cubren solo cuando un medico entrega una orden por escrito que indique que son medicamente necesarios.
Cubre Medicare el cuidado en un centro de enfermeria especializada?
Si, a corto plazo.
La Parte A de Medicare cubre el cuidado en un centro de enfermeria especializada (SNF) despues de una estancia hospitalaria como paciente internado de al menos 3 dias, cuando usted necesita cuidado especializado diario como enfermeria o terapia. En 2026 usted paga $0 por los dias 1 a 20 de cada periodo de beneficios, $217 por dia por los dias 21 a 100, y todos los costos despues del dia 100. La cobertura es para el cuidado especializado mientras se recupera, no para el cuidado a largo plazo o de custodia (ayuda con actividades diarias como banarse o vestirse), que Medicare no cubre.
Cubre Medicare la terapia fisica?
Si.
La Parte B de Medicare cubre la terapia fisica ambulatoria que sea medicamente necesaria para tratar su condicion. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible anual de la Parte B ($283 en 2026). Ya no hay un limite fijo en dolares, pero cuando su terapia fisica y del habla juntas superan $2,480 en 2026, su terapeuta debe agregar una nota (el modificador KX) que confirme que aun necesita el cuidado. Los reclamos por encima de $3,000 pueden ser revisados. La Parte A cubre la terapia fisica que recibe como paciente internado o en un centro de enfermeria especializada.
Cubre Medicare los servicios de salud mental?
Si.
Medicare cubre el cuidado de salud mental en sus distintas partes en 2026. La Parte B cubre servicios ambulatorios como terapia, consejeria y visitas con psiquiatras, psicologos y trabajadores sociales clinicos, y desde 2024 tambien cubre terapeutas matrimoniales y familiares y consejeros de salud mental. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de $283, y una prueba de deteccion de depresion al ano es gratis. La Parte A cubre la atencion de salud mental como paciente internado, con un limite de por vida de 190 dias en un hospital psiquiatrico. La Parte D cubre la mayoria de los medicamentos.
Cubre Medicare el cuidado quiropractico?
En parte.
La Parte B de Medicare cubre un servicio quiropractico especifico: la manipulacion manual de la columna para corregir una subluxacion (cuando uno o mas huesos de la columna estan fuera de posicion) que un medico confirme como medicamente necesaria. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de la Parte B de $283 en 2026. Medicare no cubre otros servicios que un quiropractico pueda ofrecer, como radiografias, masajes, acupuntura o visitas de bienestar de rutina, por lo que pagaria el costo total de esos. Algunos planes Medicare Advantage incluyen beneficios adicionales.
Cubre Medicare el cuidado de la vista?
En su mayoria no para el cuidado de rutina.
En 2026, Medicare Original no cubre examenes de la vista de rutina para anteojos o lentes de contacto, ni paga los anteojos o lentes en si. Si cubre algo de atencion medica de los ojos: pruebas anuales de glaucoma para personas de alto riesgo, examenes de retinopatia diabetica, tratamiento de enfermedades de los ojos y la cirugia de cataratas (incluido un par de anteojos estandar despues). Por esos servicios cubiertos usted paga el 20% despues del deducible de la Parte B de $283. Muchos planes Medicare Advantage agregan un beneficio de vision de rutina.
Cubre Medicare los audifonos?
No bajo Medicare Original.
En 2026, Medicare Original (Partes A y B) no paga los audifonos ni los examenes para ajustarlos. La Parte B si cubre examenes de audicion y equilibrio diagnosticos cuando su medico los ordena para diagnosticar o tratar una condicion medica, y en esos casos usted paga el 20% despues del deducible de $283. Sin embargo, muchos planes Medicare Advantage incluyen un beneficio de audicion que ayuda a pagar examenes de rutina y audifonos, a menudo a traves de una red o asignacion especifica. Si la cobertura de audicion le importa, vale la pena comparar planes Advantage.
Cubre Medicare el cuidado de salud en el hogar?
Si, cuando usted califica.
Las Partes A y B de Medicare cubren el cuidado de salud en el hogar si un medico certifica que usted esta confinado en casa (salir requiere un gran esfuerzo) y necesita cuidado especializado a tiempo parcial, como enfermeria especializada, terapia fisica, ocupacional o del habla. Una agencia de salud en el hogar certificada por Medicare debe brindar el cuidado bajo un plan que su medico revise. Usted paga $0 por las visitas cubiertas en 2026, y el 20% por cualquier equipo medico duradero. Medicare no cubre el cuidado las 24 horas, la entrega de comidas ni los servicios domesticos.
Cubre Medicare los suministros y pruebas para la diabetes?
Si.
En 2026 Medicare cubre la mayor parte del cuidado de la diabetes en dos partes. La Parte B (atencion ambulatoria y equipo) cubre monitores de glucosa, tiras reactivas, lancetas y monitores continuos de glucosa (CGM) como equipo medico duradero, ademas de pruebas de deteccion y un programa de autocontrol. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de la Parte B de $283. La Parte D (cobertura de medicamentos) cubre la insulina y suministros como jeringas, y en 2026 su insulina tiene un limite de $35 por un suministro de un mes. Si tiene un plan Medicare Advantage, cubre al menos los mismos beneficios.
Cubre Medicare el equipo medico duradero?
Si.
La Parte B de Medicare cubre el equipo medico duradero (DME): equipo reutilizable que su medico receta para usar en casa, como sillas de ruedas, andadores, camas de hospital, equipo de oxigeno, maquinas CPAP y monitores de glucosa. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de la Parte B de $283 en 2026, y Medicare paga el otro 80%. Para tener cobertura, el articulo debe ser ordenado por un medico inscrito en Medicare y entregado por un proveedor inscrito en Medicare, y algunos articulos se alquilan en lugar de comprarse. El equipo solo para comodidad no esta cubierto.
Que es mejor, Medigap o Medicare Advantage?
Ninguno es mejor para todos; sirven para necesidades diferentes.
Medigap (tambien llamado Medicare Supplement, una poliza privada que se combina con Original Medicare) le permite ver a cualquier medico en todo el pais que acepte Medicare sin red y con costos muy predecibles, pero paga una prima mensual de Medigap y agrega un plan Part D por separado. Medicare Advantage (Part C, sus beneficios de Medicare a traves de un plan privado) suele tener una prima mas baja o de $0, incluye cobertura de medicamentos y extras como dental y vision, y limita sus gastos anuales, pero usa redes de proveedores. Quienes viajan y quieren maxima libertad de medicos suelen preferir Medigap; quienes quieren primas bajas y extras suelen preferir Medicare Advantage. Con ambos sigue pagando la prima de Part B ($202.90 al mes en 2026). Para saber cual le conviene, comuniquese con un asesor licenciado de Goodsurance al 1-888-301-8091 (TTY 711), lunes a viernes de 8 am a 5 pm PT.
Referencias
- Primas y deducibles de las Partes A y B de Medicare 2026Hoja informativa oficial de CMS con todas las cifras de participación en costos de las Partes A y B para 2026, incluida la prima mensual estándar, los deducibles anuales y los montos de coseguro para pacientes hospitalizados.
- Información sobre ofertas de la Parte D de Medicare 2026 y parámetros de la demostración de estabilización de primasHoja informativa de CMS que cubre el límite de gastos de bolsillo de la Parte D para 2026, el deducible máximo del plan y la prima base nacional del beneficiario utilizada en los cálculos de la multa por inscripción tardía.
- Medicare Advantage en 2026: primas, límites de gastos de bolsillo, beneficios suplementarios y autorización previaAnálisis de KFF sobre los límites MOOP de Medicare Advantage para 2026, los promedios ponderados por inscripción y los cambios en las reglas de autorización previa bajo CMS-0057-F.
- Programa de negociación de precios de medicamentos de Medicare: medicamentos seleccionados y precios negociadosResumen de CMS sobre los medicamentos seleccionados en los ciclos de negociación y las fechas de vigencia de los precios máximos justos negociados.