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Centers for Medicare and Medicaid Services: qué hace y cómo determina sus beneficios
Última revisión 10 de septiembre de 20266 min de lecturaPor el equipo editorial de Goodsurance Revisado por el equipo editorial de Goodsurance
El Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) es el organismo federal dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. que administra Medicare, Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés) y el Mercado de Seguros de Salud. Cada prima de Medicare que usted paga, cada deducible que usted cumple y cada regla de cobertura que sigue su plan se origina en una regulación o un anuncio anual del CMS.
Qué es el CMS y qué programas administra
El CMS publica las cifras actualizadas de costos de Medicare cada otoño, con vigencia a partir del 1 de enero del año siguiente. Este calendario de publicaciones es la razón por la que las cifras de la temporada de inscripción siempre se identifican por año: las cifras de 2026 que se presentan a continuación reflejan lo que el CMS anunció en otoño de 2025 y son los montos verificados y vigentes.
Cómo el CMS establece sus costos anuales de Medicare
El CMS determina las cifras oficiales para ambas partes del Medicare Original cada otoño, junto con los parámetros de la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D.
Parte B (seguro médico)
En 2026, la prima estándar de la Parte B es de $202.90 por mes. El deducible anual de la Parte B es de $283. Después de que usted cumpla con el deducible, Medicare paga el 80% del monto aprobado y usted paga el 20% restante, sin límite anual sobre esa porción del 20%.
Parte A (seguro de hospitalización)
La Parte A no tiene prima para cualquier persona con 40 o más trimestres (aproximadamente 10 años) de trabajo con impuestos de Medicare. Si usted no califica por su propio historial, puede adquirir la Parte A: en 2026, la prima de compra es de $311 por mes con 30 a 39 trimestres de cobertura y de $565 por mes con menos de 30 trimestres.
El deducible de hospitalización de la Parte A es de $1,736 por período de beneficio en 2026, no por año. Una segunda hospitalización en el mismo año calendario puede generar un segundo deducible. Si una estancia hospitalaria se extiende más de 60 días, el CMS establece un coseguro de $434 por día para los días 61 a 90. Los días de reserva de por vida, de los cuales hay 60 disponibles durante toda la vida, cuestan $868 por día.
Parte D (cobertura de medicamentos recetados)
En 2026, ningún plan de la Parte D puede establecer un deducible superior a $615. Los gastos de bolsillo por medicamentos cubiertos de la Parte D tienen un límite de $2,100 por año; una vez que usted alcanza ese límite, los medicamentos del formulario cubierto no tienen costo por el resto del año. La brecha de cobertura conocida popularmente como el "donut hole" ya no existe bajo la Ley de Reducción de la Inflación.
El CMS también aplica ajustes relacionados con los ingresos llamados IRMAA (por sus siglas en inglés, Income-Related Monthly Adjustment Amount) tanto a la Parte B como a la Parte D. En 2026, el IRMAA comienza por encima de $109,000 de ingresos anuales para declarantes individuales y $218,000 para declarantes conjuntos, utilizando los ingresos declarados dos años antes. Las personas con mayores ingresos pagan más a través de niveles adicionales por encima de esos umbrales.
Cómo el CMS regula los planes de Medicare Advantage y de la Parte D
Los planes de Medicare Advantage (Parte C) y de la Parte D son ofrecidos por aseguradoras privadas, pero cada plan debe ser aprobado por el CMS y debe seguir las reglas del CMS para participar en Medicare. El CMS establece los límites que protegen su bolsillo cuando el costo compartido de un plan sería de otro modo elevado.
Para 2026, el CMS estableció el límite federal de gastos de bolsillo máximos dentro de la red (MOOP, por sus siglas en inglés) para Medicare Advantage en $9,250. El límite combinado dentro y fuera de la red es de $13,900. Los planes pueden establecer sus límites por debajo del límite federal y, según KFF, el promedio ponderado por inscripción del MOOP dentro de la red para 2026 es de $5,421.
El CMS también aplica los plazos de autorización previa bajo la regla final CMS-0057-F, que entró en plena vigencia el 1 de enero de 2026. Los planes de Medicare Advantage deben emitir decisiones estándar de autorización previa dentro de los 7 días calendario. Las decisiones aceleradas para situaciones urgentes deben llegar dentro de las 72 horas, y las denegaciones deben incluir un motivo específico.
El CMS asigna Calificaciones de Estrellas en una escala de 1 a 5 a los planes de Medicare Advantage y de la Parte D con base en medidas de calidad y desempeño. Usted puede comparar las calificaciones en medicare.gov.
Cómo el CMS protege a los beneficiarios mediante reglas y sanciones
Varias reglas del CMS protegen tanto la integridad financiera de Medicare como sus derechos como beneficiario.
Sanciones por inscripción tardía. La sanción de la Parte B agrega un 10% a su prima por cada período completo de 12 meses que usted retrasó la inscripción sin cobertura calificada, y es permanente. Para la Parte D, pasar 63 días o más sin cobertura acreditable de medicamentos recetados después de su período de inscripción inicial genera una sanción del 1% de la prima base nacional del beneficiario por cada mes completo sin cobertura, también permanente y añadida a su prima mensual.
Protección contra cargos en exceso. Los proveedores que no participan en Medicare pueden cobrar hasta un 15% por encima del monto aprobado por Medicare. Algunos estados prohíben los cargos en exceso por completo.
Reglas para centros de enfermería especializada. El CMS requiere una hospitalización formal de 3 días como paciente internado antes de que Medicare cubra la atención en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés). El estado de observación, que los hospitales facturan bajo la Parte B, no cuenta para esos 3 días. En 2026, el coseguro del SNF es de $217 por día para los días 21 a 100; los días 1 a 20 están completamente cubiertos, y después del día 100 Medicare no paga nada.
Estandarización de Medigap. El CMS estandariza los diseños de los planes Medigap (Medicare Suplementario) por letra, de modo que la cobertura dentro de un plan de una determinada letra es idéntica sin importar qué aseguradora lo venda. La ventana de emisión garantizada de Medigap es de 6 meses, a partir del mes en que usted cumple 65 años y está inscrito en la Parte B.
Cómo usar los recursos del CMS para investigar sus opciones
El portal principal para los consumidores del CMS es medicare.gov, donde usted puede comparar planes y hospitales, revisar su historial de reclamaciones, consultar los costos de medicamentos bajo planes específicos de la Parte D y leer guías en lenguaje sencillo para cada parte de Medicare. Para anuncios oficiales de tarifas, reglas finales y hojas informativas, cms.gov es la fuente autorizada.
Si usted tiene preguntas sobre los beneficios específicos de su plan o desea ayuda para comparar opciones para su situación, comuníquese con nosotros para hablar sobre las opciones de planes disponibles.
Preguntas comunes sobre apelaciones de IRMAA
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¿Medicare paga los audífonos?
El Medicare original no cubre los audífonos ni las adaptaciones.
Algunos planes Medicare Advantage pueden incluir un beneficio auditivo, pero lo que cubren varía según el plan.
Cubre Medicare los servicios de ambulancia?
Si, en situaciones limitadas.
La Parte B de Medicare cubre el transporte de ambulancia de emergencia cuando viajar de otra forma pondria en peligro su salud, llevandolo al hospital o centro apropiado mas cercano. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de la Parte B de $283 en 2026. La ambulancia aerea se cubre solo cuando el transporte terrestre no puede llegar o tardaria demasiado. Los viajes de ambulancia que no son de emergencia, por ejemplo a dialisis, se cubren solo cuando un medico entrega una orden por escrito que indique que son medicamente necesarios.
Cubre Medicare el cuidado en un centro de enfermeria especializada?
Si, a corto plazo.
La Parte A de Medicare cubre el cuidado en un centro de enfermeria especializada (SNF) despues de una estancia hospitalaria como paciente internado de al menos 3 dias, cuando usted necesita cuidado especializado diario como enfermeria o terapia. En 2026 usted paga $0 por los dias 1 a 20 de cada periodo de beneficios, $217 por dia por los dias 21 a 100, y todos los costos despues del dia 100. La cobertura es para el cuidado especializado mientras se recupera, no para el cuidado a largo plazo o de custodia (ayuda con actividades diarias como banarse o vestirse), que Medicare no cubre.
Cubre Medicare la terapia fisica?
Si.
La Parte B de Medicare cubre la terapia fisica ambulatoria que sea medicamente necesaria para tratar su condicion. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible anual de la Parte B ($283 en 2026). Ya no hay un limite fijo en dolares, pero cuando su terapia fisica y del habla juntas superan $2,480 en 2026, su terapeuta debe agregar una nota (el modificador KX) que confirme que aun necesita el cuidado. Los reclamos por encima de $3,000 pueden ser revisados. La Parte A cubre la terapia fisica que recibe como paciente internado o en un centro de enfermeria especializada.
Cubre Medicare los servicios de salud mental?
Si.
Medicare cubre el cuidado de salud mental en sus distintas partes en 2026. La Parte B cubre servicios ambulatorios como terapia, consejeria y visitas con psiquiatras, psicologos y trabajadores sociales clinicos, y desde 2024 tambien cubre terapeutas matrimoniales y familiares y consejeros de salud mental. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de $283, y una prueba de deteccion de depresion al ano es gratis. La Parte A cubre la atencion de salud mental como paciente internado, con un limite de por vida de 190 dias en un hospital psiquiatrico. La Parte D cubre la mayoria de los medicamentos.
Cubre Medicare el cuidado quiropractico?
En parte.
La Parte B de Medicare cubre un servicio quiropractico especifico: la manipulacion manual de la columna para corregir una subluxacion (cuando uno o mas huesos de la columna estan fuera de posicion) que un medico confirme como medicamente necesaria. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de la Parte B de $283 en 2026. Medicare no cubre otros servicios que un quiropractico pueda ofrecer, como radiografias, masajes, acupuntura o visitas de bienestar de rutina, por lo que pagaria el costo total de esos. Algunos planes Medicare Advantage incluyen beneficios adicionales.
Cubre Medicare el cuidado de la vista?
En su mayoria no para el cuidado de rutina.
En 2026, Medicare Original no cubre examenes de la vista de rutina para anteojos o lentes de contacto, ni paga los anteojos o lentes en si. Si cubre algo de atencion medica de los ojos: pruebas anuales de glaucoma para personas de alto riesgo, examenes de retinopatia diabetica, tratamiento de enfermedades de los ojos y la cirugia de cataratas (incluido un par de anteojos estandar despues). Por esos servicios cubiertos usted paga el 20% despues del deducible de la Parte B de $283. Muchos planes Medicare Advantage agregan un beneficio de vision de rutina.
Cubre Medicare los audifonos?
No bajo Medicare Original.
En 2026, Medicare Original (Partes A y B) no paga los audifonos ni los examenes para ajustarlos. La Parte B si cubre examenes de audicion y equilibrio diagnosticos cuando su medico los ordena para diagnosticar o tratar una condicion medica, y en esos casos usted paga el 20% despues del deducible de $283. Sin embargo, muchos planes Medicare Advantage incluyen un beneficio de audicion que ayuda a pagar examenes de rutina y audifonos, a menudo a traves de una red o asignacion especifica. Si la cobertura de audicion le importa, vale la pena comparar planes Advantage.
Cubre Medicare el cuidado de salud en el hogar?
Si, cuando usted califica.
Las Partes A y B de Medicare cubren el cuidado de salud en el hogar si un medico certifica que usted esta confinado en casa (salir requiere un gran esfuerzo) y necesita cuidado especializado a tiempo parcial, como enfermeria especializada, terapia fisica, ocupacional o del habla. Una agencia de salud en el hogar certificada por Medicare debe brindar el cuidado bajo un plan que su medico revise. Usted paga $0 por las visitas cubiertas en 2026, y el 20% por cualquier equipo medico duradero. Medicare no cubre el cuidado las 24 horas, la entrega de comidas ni los servicios domesticos.
Cubre Medicare los suministros y pruebas para la diabetes?
Si.
En 2026 Medicare cubre la mayor parte del cuidado de la diabetes en dos partes. La Parte B (atencion ambulatoria y equipo) cubre monitores de glucosa, tiras reactivas, lancetas y monitores continuos de glucosa (CGM) como equipo medico duradero, ademas de pruebas de deteccion y un programa de autocontrol. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de la Parte B de $283. La Parte D (cobertura de medicamentos) cubre la insulina y suministros como jeringas, y en 2026 su insulina tiene un limite de $35 por un suministro de un mes. Si tiene un plan Medicare Advantage, cubre al menos los mismos beneficios.
Cubre Medicare el equipo medico duradero?
Si.
La Parte B de Medicare cubre el equipo medico duradero (DME): equipo reutilizable que su medico receta para usar en casa, como sillas de ruedas, andadores, camas de hospital, equipo de oxigeno, maquinas CPAP y monitores de glucosa. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de la Parte B de $283 en 2026, y Medicare paga el otro 80%. Para tener cobertura, el articulo debe ser ordenado por un medico inscrito en Medicare y entregado por un proveedor inscrito en Medicare, y algunos articulos se alquilan en lugar de comprarse. El equipo solo para comodidad no esta cubierto.
Que es mejor, Medigap o Medicare Advantage?
Ninguno es mejor para todos; sirven para necesidades diferentes.
Medigap (tambien llamado Medicare Supplement, una poliza privada que se combina con Original Medicare) le permite ver a cualquier medico en todo el pais que acepte Medicare sin red y con costos muy predecibles, pero paga una prima mensual de Medigap y agrega un plan Part D por separado. Medicare Advantage (Part C, sus beneficios de Medicare a traves de un plan privado) suele tener una prima mas baja o de $0, incluye cobertura de medicamentos y extras como dental y vision, y limita sus gastos anuales, pero usa redes de proveedores. Quienes viajan y quieren maxima libertad de medicos suelen preferir Medigap; quienes quieren primas bajas y extras suelen preferir Medicare Advantage. Con ambos sigue pagando la prima de Part B ($202.90 al mes en 2026). Para saber cual le conviene, comuniquese con un asesor licenciado de Goodsurance al 1-888-301-8091 (TTY 711), lunes a viernes de 8 am a 5 pm PT.
Referencias
- Primas y deducibles de Medicare partes A y B para 2026: hoja informativa oficial del CMS con las cifras verificadas de 2026 para primas, deducibles, coseguros y primas de compra de las Partes A y B.
- Información sobre licitaciones y parámetros del programa de estabilización de primas de la Parte D de Medicare para 2026: fuente del CMS para el límite del deducible de la Parte D de 2026, la prima base del beneficiario y el límite de gastos de bolsillo.
- Medicare Advantage en 2026: primas, límites de gastos de bolsillo, beneficios suplementarios y autorización previa: análisis de KFF sobre los límites MOOP de Medicare Advantage para 2026, los promedios ponderados por inscripción y los cambios en la regla de autorización previa CMS-0057-F.
- Cómo comenzar con Medicare: guía para consumidores del CMS que cubre las ventanas de inscripción, las sanciones por inscripción tardía, las reglas de Medigap y el requisito de estancia calificada en el SNF.