Política y supervisión
Una Norma Federal Pendiente Establecería Plazos Obligatorios para las Decisiones de Autorización Previa de Medicamentos en Medicare Advantage
La norma propuesta CMS-0062-P exigiría que los planes de Medicare Advantage y otros planes resuelvan solicitudes urgentes de medicamentos en 24 horas y solicitudes estándar en 72 horas.
Por el equipo editorial de Goodsurance8 de septiembre de 2026
Una norma federal propuesta establecería, si se finaliza, plazos obligatorios y requisitos electrónicos para las decisiones de autorización previa de medicamentos en Medicare Advantage, Medicaid y otros planes de salud regulados a nivel federal. La norma, designada CMS-0062-P, fue publicada en el Registro Federal el 14 de abril de 2026. El período de comentarios públicos cerró el 15 de junio de 2026 y se espera una norma final antes de que termine el año.
Según la propuesta, los pagadores afectados, incluidas las organizaciones de Medicare Advantage, deberían resolver las solicitudes urgentes de autorización previa de medicamentos en un máximo de 24 horas y las solicitudes estándar en un máximo de 72 horas. También deberían admitir la autorización previa electrónica de medicamentos utilizando estándares establecidos por la industria farmacéutica, incluidos los estándares del Consejo Nacional de Programas de Medicamentos de Venta con Receta para la transmisión de recetas e información de beneficios en tiempo real.
Una norma federal pendiente limitaría los tiempos de espera para la autorización previa de medicamentos en Medicare Advantage a 24 horas para casos urgentes y 72 horas para casos estándar.
La norma además exigiría mayor transparencia al requerir que los pagadores divulguen datos sobre decisiones de autorización previa, denegaciones y resultados de apelación para medicamentos.
Los patrocinadores de la Parte D de Medicare ya están obligados a admitir la autorización previa electrónica de medicamentos. CMS señala que la norma propuesta extendería esa base de manera más amplia entre los distintos programas.
Si se finaliza en el calendario propuesto, los requisitos para Medicare Advantage entrarían en vigor alrededor de octubre de 2027. La norma no aplicaría a Medicare Original de pago por servicio, que opera con un proceso de reclamaciones distinto.
Para los aproximadamente 35 millones de personas en Medicare Advantage, los plazos obligatorios en las decisiones de aprobación de medicamentos podrían reducir los retrasos que con frecuencia enfrentan los pacientes al manejar tratamientos continuos o recién iniciados.
En palabras sencillas
El gobierno ha propuesto una nueva norma sobre la rapidez con que los planes de salud deben aprobar recetas de medicamentos. La norma cubre los planes de Medicare Advantage y algunos otros planes.
Para solicitudes urgentes, los planes tendrían que decir sí o no en un plazo de 24 horas. Para solicitudes normales, los planes tendrían 72 horas para decidir.
Los planes también tendrían que usar sistemas electrónicos para manejar las aprobaciones de medicamentos. En este momento, el proceso suele ser lento e implica llamadas telefónicas o formularios en papel.
El gobierno publicó esta norma en abril de 2026. El plazo para enviar comentarios cerró el 15 de junio. Se espera una decisión final antes de que termine 2026.
Si la norma se aprueba, los miembros de Medicare Advantage sabrán exactamente cuánto tiempo deben esperar para que se apruebe un medicamento.
Entienda lo básico primero
Fuente: CMS
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