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Planes Medicare Advantage: qué cubren, cuánto cuestan y cuándo puede inscribirse
Última revisión 17 de septiembre de 20264 min de lecturaPor el equipo editorial de Goodsurance Revisado por el equipo editorial de Goodsurance
Medicare Original cubre aproximadamente el 80% de los costos aprobados de la Parte B y paga una porción fija de la atención hospitalaria, pero no tiene un límite anual en sus gastos totales. El coseguro de la Parte B es del 20% sin techo máximo, por lo que una enfermedad grave o una serie de procedimientos ambulatorios puede generar facturas elevadas incluso después de que Medicare pague su parte.
Qué es Medicare Advantage y en qué se diferencia de Medicare Original
Medicare Advantage agrega un límite máximo de gastos de bolsillo (MOOP, por sus siglas en inglés). En 2026, el límite federal para gastos dentro de la red es de $9,250; una vez que usted alcanza el MOOP de su plan, los servicios cubiertos dentro de la red no le cuestan nada por el resto del año. El límite combinado que cubre tanto los servicios dentro como fuera de la red es de $13,900 en 2026. Según KFF, el promedio ponderado por inscripción del MOOP dentro de la red en los planes Advantage de 2026 es de $5,421, lo que significa que la mayoría de los planes establece su límite muy por debajo del techo federal.
La contrapartida estructural es la red de proveedores. Los planes Advantage contratan con médicos y hospitales específicos, y si un proveedor está dentro de la red afecta tanto sus costos como, en algunos tipos de planes, su acceso. Medicare Original llega a casi cualquier proveedor en todo el país que acepte la asignación de Medicare.
Tipos de planes Medicare Advantage
| Tipo de plan | Funcionamiento de la red | Referido para especialistas |
|---|---|---|
| HMO | Red cerrada; la atención fuera de la red generalmente no está cubierta, salvo emergencias | Requerido |
| PPO | Red abierta; la atención fuera de la red está cubierta con un costo mayor | No requerido |
| PFFS | Cualquier proveedor que acepte los términos de pago del plan puede atenderle | No requerido |
| SNP | La red varía; la inscripción está limitada a personas que cumplen los criterios definidos por el programa | Varía |
Los Planes de Necesidades Especiales (SNP) atienden a tres grupos: personas con doble elegibilidad para Medicare y Medicaid (D-SNP), personas en atención institucional de largo plazo (I-SNP) y personas con enfermedades crónicas específicas (C-SNP). Los criterios de elegibilidad están definidos por el programa y varían según el plan.
Los HMO y los PPO representan la gran mayoría de las inscripciones en Advantage. Para conocer qué tipos de planes operan en su área y qué redes incluyen, le invitamos a contactarnos para hablar sobre las opciones de plan disponibles.
Costos y cobertura en 2026
Cada plan Medicare Advantage debe cubrir el alcance completo de Medicare Original: hospitalizaciones, servicios ambulatorios, análisis de laboratorio, equipo médico duradero, atención domiciliaria y servicios de hospicio. Los servicios de hospicio se facturan directamente a través de Medicare Original, incluso cuando usted está inscrito en un plan Advantage.
La mayoría de los planes incluye la cobertura de medicamentos de la Parte D. En 2026, el límite de gastos de bolsillo para medicamentos cubiertos de la Parte D es de $2,100 al año. Una vez que usted alcanza ese límite, los medicamentos cubiertos por el formulario no le cuestan nada por el resto del año calendario.
Muchos planes también ofrecen beneficios suplementarios, como servicios dentales de rutina, exámenes de visión, audífonos y programas de acondicionamiento físico. Lo que cada plan proporciona varía; deberá consultar la Evidencia de Cobertura de su plan para ver qué aplica a su situación específica.
Primas. Las primas varían según el plan y el mercado. Algunos planes tienen una prima de $0, aunque usted seguirá pagando la prima de la Parte B independientemente del plan que elija. En 2026, la prima estándar de la Parte B es de $202.90 por mes. Los planes con beneficios más amplios o redes más extensas generalmente tienen primas mensuales más altas.
Autorización previa. Los planes Advantage pueden requerir aprobación antes de cubrir ciertos servicios. Según la regla de CMS CMS-0057-F, que entró en plena vigencia el 1 de enero de 2026, los planes deben emitir una decisión estándar de autorización previa dentro de los 7 días calendario. Las decisiones aceleradas, para casos en que una demora podría afectar gravemente su salud, deben emitirse dentro de las 72 horas, y cualquier denegación debe incluir una razón específica.
Cuándo puede unirse o cambiar de plan Medicare Advantage
Período de Inscripción Anual (AEP): del 15 de octubre al 7 de diciembre. Esta es la ventana principal cada año para unirse, cambiar o cancelar un plan Medicare Advantage o de la Parte D. Los cambios realizados durante el AEP entran en vigor el 1 de enero.
Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage (OEP): del 1 de enero al 31 de marzo. Si ya está inscrito en un plan Medicare Advantage, esta ventana le permite cambiar a un plan Advantage diferente o regresar a Medicare Original, y además agregar un plan de medicamentos independiente de la Parte D. Puede realizar un cambio durante este período.
Períodos de Inscripción Especial (SEP). Ciertos eventos que califican permiten realizar cambios fuera de las ventanas estándar. Los desencadenantes más comunes incluyen mudarse fuera del área de servicio de su plan, perder otra cobertura acreditable y calificar para Ayuda Adicional con los costos de medicamentos. El tipo y la duración del SEP dependen del evento que califique.
Para obtener más información sobre la cobertura en su área y qué planes se adaptan a su situación, le invitamos a contactarnos para hablar sobre las opciones disponibles.
Preguntas comunes sobre apelaciones de IRMAA
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¿Medicare paga los audífonos?
El Medicare original no cubre los audífonos ni las adaptaciones.
Algunos planes Medicare Advantage pueden incluir un beneficio auditivo, pero lo que cubren varía según el plan.
Cubre Medicare los servicios de ambulancia?
Si, en situaciones limitadas.
La Parte B de Medicare cubre el transporte de ambulancia de emergencia cuando viajar de otra forma pondria en peligro su salud, llevandolo al hospital o centro apropiado mas cercano. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de la Parte B de $283 en 2026. La ambulancia aerea se cubre solo cuando el transporte terrestre no puede llegar o tardaria demasiado. Los viajes de ambulancia que no son de emergencia, por ejemplo a dialisis, se cubren solo cuando un medico entrega una orden por escrito que indique que son medicamente necesarios.
Cubre Medicare el cuidado en un centro de enfermeria especializada?
Si, a corto plazo.
La Parte A de Medicare cubre el cuidado en un centro de enfermeria especializada (SNF) despues de una estancia hospitalaria como paciente internado de al menos 3 dias, cuando usted necesita cuidado especializado diario como enfermeria o terapia. En 2026 usted paga $0 por los dias 1 a 20 de cada periodo de beneficios, $217 por dia por los dias 21 a 100, y todos los costos despues del dia 100. La cobertura es para el cuidado especializado mientras se recupera, no para el cuidado a largo plazo o de custodia (ayuda con actividades diarias como banarse o vestirse), que Medicare no cubre.
Cubre Medicare la terapia fisica?
Si.
La Parte B de Medicare cubre la terapia fisica ambulatoria que sea medicamente necesaria para tratar su condicion. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible anual de la Parte B ($283 en 2026). Ya no hay un limite fijo en dolares, pero cuando su terapia fisica y del habla juntas superan $2,480 en 2026, su terapeuta debe agregar una nota (el modificador KX) que confirme que aun necesita el cuidado. Los reclamos por encima de $3,000 pueden ser revisados. La Parte A cubre la terapia fisica que recibe como paciente internado o en un centro de enfermeria especializada.
Cubre Medicare los servicios de salud mental?
Si.
Medicare cubre el cuidado de salud mental en sus distintas partes en 2026. La Parte B cubre servicios ambulatorios como terapia, consejeria y visitas con psiquiatras, psicologos y trabajadores sociales clinicos, y desde 2024 tambien cubre terapeutas matrimoniales y familiares y consejeros de salud mental. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de $283, y una prueba de deteccion de depresion al ano es gratis. La Parte A cubre la atencion de salud mental como paciente internado, con un limite de por vida de 190 dias en un hospital psiquiatrico. La Parte D cubre la mayoria de los medicamentos.
Cubre Medicare el cuidado quiropractico?
En parte.
La Parte B de Medicare cubre un servicio quiropractico especifico: la manipulacion manual de la columna para corregir una subluxacion (cuando uno o mas huesos de la columna estan fuera de posicion) que un medico confirme como medicamente necesaria. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de la Parte B de $283 en 2026. Medicare no cubre otros servicios que un quiropractico pueda ofrecer, como radiografias, masajes, acupuntura o visitas de bienestar de rutina, por lo que pagaria el costo total de esos. Algunos planes Medicare Advantage incluyen beneficios adicionales.
Cubre Medicare el cuidado de la vista?
En su mayoria no para el cuidado de rutina.
En 2026, Medicare Original no cubre examenes de la vista de rutina para anteojos o lentes de contacto, ni paga los anteojos o lentes en si. Si cubre algo de atencion medica de los ojos: pruebas anuales de glaucoma para personas de alto riesgo, examenes de retinopatia diabetica, tratamiento de enfermedades de los ojos y la cirugia de cataratas (incluido un par de anteojos estandar despues). Por esos servicios cubiertos usted paga el 20% despues del deducible de la Parte B de $283. Muchos planes Medicare Advantage agregan un beneficio de vision de rutina.
Cubre Medicare los audifonos?
No bajo Medicare Original.
En 2026, Medicare Original (Partes A y B) no paga los audifonos ni los examenes para ajustarlos. La Parte B si cubre examenes de audicion y equilibrio diagnosticos cuando su medico los ordena para diagnosticar o tratar una condicion medica, y en esos casos usted paga el 20% despues del deducible de $283. Sin embargo, muchos planes Medicare Advantage incluyen un beneficio de audicion que ayuda a pagar examenes de rutina y audifonos, a menudo a traves de una red o asignacion especifica. Si la cobertura de audicion le importa, vale la pena comparar planes Advantage.
Cubre Medicare el cuidado de salud en el hogar?
Si, cuando usted califica.
Las Partes A y B de Medicare cubren el cuidado de salud en el hogar si un medico certifica que usted esta confinado en casa (salir requiere un gran esfuerzo) y necesita cuidado especializado a tiempo parcial, como enfermeria especializada, terapia fisica, ocupacional o del habla. Una agencia de salud en el hogar certificada por Medicare debe brindar el cuidado bajo un plan que su medico revise. Usted paga $0 por las visitas cubiertas en 2026, y el 20% por cualquier equipo medico duradero. Medicare no cubre el cuidado las 24 horas, la entrega de comidas ni los servicios domesticos.
Cubre Medicare los suministros y pruebas para la diabetes?
Si.
En 2026 Medicare cubre la mayor parte del cuidado de la diabetes en dos partes. La Parte B (atencion ambulatoria y equipo) cubre monitores de glucosa, tiras reactivas, lancetas y monitores continuos de glucosa (CGM) como equipo medico duradero, ademas de pruebas de deteccion y un programa de autocontrol. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de la Parte B de $283. La Parte D (cobertura de medicamentos) cubre la insulina y suministros como jeringas, y en 2026 su insulina tiene un limite de $35 por un suministro de un mes. Si tiene un plan Medicare Advantage, cubre al menos los mismos beneficios.
Cubre Medicare el equipo medico duradero?
Si.
La Parte B de Medicare cubre el equipo medico duradero (DME): equipo reutilizable que su medico receta para usar en casa, como sillas de ruedas, andadores, camas de hospital, equipo de oxigeno, maquinas CPAP y monitores de glucosa. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de la Parte B de $283 en 2026, y Medicare paga el otro 80%. Para tener cobertura, el articulo debe ser ordenado por un medico inscrito en Medicare y entregado por un proveedor inscrito en Medicare, y algunos articulos se alquilan en lugar de comprarse. El equipo solo para comodidad no esta cubierto.
Que es mejor, Medigap o Medicare Advantage?
Ninguno es mejor para todos; sirven para necesidades diferentes.
Medigap (tambien llamado Medicare Supplement, una poliza privada que se combina con Original Medicare) le permite ver a cualquier medico en todo el pais que acepte Medicare sin red y con costos muy predecibles, pero paga una prima mensual de Medigap y agrega un plan Part D por separado. Medicare Advantage (Part C, sus beneficios de Medicare a traves de un plan privado) suele tener una prima mas baja o de $0, incluye cobertura de medicamentos y extras como dental y vision, y limita sus gastos anuales, pero usa redes de proveedores. Quienes viajan y quieren maxima libertad de medicos suelen preferir Medigap; quienes quieren primas bajas y extras suelen preferir Medicare Advantage. Con ambos sigue pagando la prima de Part B ($202.90 al mes en 2026). Para saber cual le conviene, comuniquese con un asesor licenciado de Goodsurance al 1-888-301-8091 (TTY 711), lunes a viernes de 8 am a 5 pm PT.