Planes Connex Medicare: qué son y cómo compararlos

Medicare Advantage, también llamado Parte C, combina la Parte A de Medicare Original (seguro de hospital) y la Parte B (seguro de atención médica y ambulatoria) en un solo plan privado. La mayoría de los planes de Medicare Advantage también incluyen cobertura de medicamentos recetados de la Parte D y pueden ofrecer beneficios adicionales más allá de Medicare Original, como servicios dentales, de visión, de audición y transporte. Dado que los contratos del CMS se establecen a nivel de condado, un plan Connex disponible en un código postal puede no ofrecerse en el condado vecino.

Si usted ha recibido un correo postal o ha visto publicidad sobre Connex Medicare en su área y desea saber si un plan específico se adapta a su situación, comuníquese con nosotros para analizar las opciones disponibles.

Sin importar el nombre de la marca que aparezca en su tarjeta del plan, el CMS establece límites mínimos que todo plan de Medicare Advantage debe respetar.

Límite máximo de gastos de bolsillo. En 2026, el límite máximo de gastos de bolsillo (MOOP) dentro de la red para Medicare Advantage es de $9,250, según el análisis de KFF de los datos de planes de 2026. Los planes pueden establecer un límite más bajo, y muchos lo hacen. El límite combinado de MOOP dentro y fuera de la red es de $13,900. Una vez que usted alcanza el MOOP de su plan, los servicios cubiertos no tienen costo alguno por el resto del año calendario. Como punto de referencia, KFF también informa que el promedio ponderado por inscripción del MOOP dentro de la red en todos los planes de Medicare Advantage para 2026 es de $5,421, lo cual resulta útil para comparar cuánto le pediría gastar cada plan antes de que el límite entre en vigor.

Plazos de autorización previa. Según la regla CMS-0057-F del CMS, que entró en vigor el 1 de enero de 2026, una decisión de autorización previa estándar debe emitirse dentro de 7 días calendario. Las decisiones aceleradas para atención urgente deben emitirse dentro de 72 horas, y toda denegación debe incluir un motivo específico. Estos plazos son mínimos federales; un plan no puede legalmente tomar más tiempo.

Límite de costos de medicamentos. Si su plan Connex Medicare incluye cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, sus gastos de bolsillo en medicamentos cubiertos del formulario tienen un límite de $2,100 para 2026. Una vez que usted alcanza ese límite, los medicamentos cubiertos no tienen costo por el resto del año.

Estos límites mínimos federales aplican independientemente de la marca del plan o de la aseguradora. Lo que varía entre planes es la prima mensual, los copagos y el coseguro en el momento de la atención, la red de proveedores, el formulario de medicamentos y los beneficios adicionales ofrecidos.

Cuatro aspectos determinan si cualquier plan de Medicare Advantage, incluido Connex, realmente funciona para usted.

Tipo de red y sus médicos. Los planes de Medicare Advantage utilizan estructuras de red HMO o PPO. Un HMO generalmente requiere que usted utilice proveedores dentro de la red y obtenga referencias de un médico de atención primaria. Un PPO le permite consultar proveedores fuera de la red, generalmente a un costo mayor. Verifique que sus médicos actuales, especialistas y el hospital de su preferencia aparezcan en el directorio del plan antes de inscribirse. Las redes pueden cambiar de un año a otro, así que compruébelo incluso si usted ya ha estado en el plan anteriormente.

Formulario de medicamentos. El formulario del plan, es decir, la lista de medicamentos cubiertos y el nivel en que se encuentra cada uno, determina lo que usted paga en la farmacia. Busque cada uno de sus medicamentos actuales por nombre en la herramienta del formulario del plan antes de comparar primas. Una prima más baja con un nivel alto para su medicamento puede resultar más costosa en total que un plan con una prima ligeramente más alta y un nivel más bajo para sus medicamentos.

Beneficios adicionales. Los planes de Medicare Advantage pueden incluir beneficios dentales, de visión, de audición y de actividad física. Los montos, límites y servicios cubiertos de cada beneficio adicional se establecen a nivel del plan y varían según el mercado. Consulte el documento Resumen de Beneficios del plan, no solo la publicidad, para conocer las asignaciones anuales específicas.

Calificación de estrellas del CMS. El CMS califica los planes de Medicare Advantage en una escala de 1 a 5 estrellas cada año, midiendo la calidad de la atención y la experiencia del afiliado. Usted puede consultar la calificación actual de cualquier plan en medicare.gov. Los beneficiarios pueden cambiarse a un plan que tenga una calificación general de 5 estrellas del CMS en cualquier momento del año mediante el Período de Inscripción Especial de 5 Estrellas; los planes con calificación inferior a 3 estrellas durante tres años consecutivos enfrentan sanciones del CMS.

La mayoría de las inscripciones en Medicare Advantage ocurren durante el Período de Inscripción Anual (AEP, por sus siglas en inglés), que va del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Los planes seleccionados durante el AEP entran en vigor el 1 de enero.

Si usted ya está inscrito en un plan de Medicare Advantage, el Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage (MA OEP) va del 1 de enero al 31 de marzo. Durante ese período usted puede cambiarse a un plan de Medicare Advantage diferente o regresar a Medicare Original junto con un plan independiente de la Parte D.

Los Períodos de Inscripción Especial (SEP) aplican para eventos que califican: perder cobertura de un empleador, mudarse fuera del área de servicio de su plan, obtener elegibilidad para Ayuda Adicional (también llamada Subsidio de Bajos Ingresos, o LIS), o que el CMS dé por terminado el contrato de un plan. Si alguna de esas situaciones le aplica a usted, un SEP puede permitirle actuar fuera de los períodos estándar.

Para saber qué planes Connex Medicare están disponibles en su condado y si alguno se adapta a sus necesidades de cobertura y presupuesto, comuníquese con nosotros para analizar las opciones de planes.